Стенокардия напряжения I, II, III, IV функциональных классов: описание, симптомы, лечение

В среднем 7-10% россиян имеют хроническую сердечную недостаточность (ХСН), 4,5% страдают от клинических симптомов сердечной недостаточности, снижающих качество жизни и трудоспособность, а среди лиц старше 65 лет половина больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют симптомы ХСН, и с каждым годом эти цифры увеличиваются.

Сердечная недостаточность — это синдром, вызванный нарушением структуры и снижением функции сердца. Может быть исходом таких заболеваний, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, аритмии, заболевания почек и щитовидной железы, кардиомиопатии, наследственные или в результате инфекций, интоксикаций, метаболических и других нарушений.

Описание болезни

Для стенокардии напряжения, или грудной жабы, хронического заболевания кардиоваскулярной системы, характерны загрудинные боли при физических или гастрономических нагрузках, в стрессовых состояниях, резком переохлаждении. Этим она отличается от другой формы – стенокардии покоя. Давящие, сжимающие или жгучие боли появляются из-за того, что клетки сердечной мышцы пребывают в состоянии резкого дефицита кислорода (ишемии).

Боли при грудной жабе быстро уменьшаются и пропадают практически сразу после того, как человек кладет под язык таблетку Нитроглицерина или прекращает выполнять какую-либо физическую работу. Это главное отличие «стенокардических» болей от других.

Стенокардия напряжения считается наиболее распространенной разновидностью ишемической болезни сердца и находится под кодом МКБ I20.8.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во всем мире стенокардией страдают около 300 000 000 человек. Средний возраст начала заболевания – 45-50 лет. Соотношение мужского и женского пола составляет 2,5:1. Однако это касается только женщин в пременопаузальном периоде. После наступления менопаузы этот показатель сравнивается с мужчинами. Этому факту есть вполне конкретное объяснение.

Основной причиной стенокардии напряжения является ухудшение прохождения крови по сосудам, питающим сердечную мышцу (коронарным артериям) вследствие атеросклероза. Он возникает из-за того, что в стенках сосудов откладывается холестерин, а именно, так называемая «плохая» его разновидность (липопротеиды низкой и очень низкой плотности). Женские половые гормоны (эстрогены) обладают способностью снижать уровень этой фракции, что уменьшает степень формирования атеросклеротической бляшки. А при наступлении менопаузы содержание защитных гормонов в крови женщины резко снижается, что повышает кон холестерина и, соответственно, скорость развития патологии.

Если вовремя не распознать и не начать лечить стенокардию напряжения, то она может привести к инфаркту миокарда – «убийце номер один» среди всех заболеваний.

Степени развития заболевания

По скорости развития заболевание может быть двух видов:

Острая
– развивается в течение несколько часов или даже минут. При острой левожелудочковой недостаточности, как правило, возникает сердечная астма, которая достаточно быстро осложняется отеком легких. Также возможно развитие кардиогенного шока, для которого характерна недостаточность не только левого желудочка, но и левого предсердия. Острая правожелудочковая недостаточность характеризуется застоем крови в большом круге кровообращения. Нередко возникает на фоне декомпенсированной хронической сердечной недостаточности.
Хроническая
– развивается в течение более длительного времени (вплоть до нескольких лет). Выраженность клинической картины во многом зависит от основного заболевания, повлиявшего на нарушение сердечной деятельности.

Важной является классификация сердечной недостаточности по форме течения заболевания:

Миокардиальная
– при этой разновидности поражается миокард, из-за чего сердечная мышца теряет способность нормально сокращаться. Заболевание определяется расстройством как систолической, так и диастолической функции сердца.
Перегрузочная
– в результате повышенной нагрузки на орган сердечная мышца постепенно ослабевает. Данная форма сердечной недостаточности развивается при пороках сердца, определяющих расстройство нормального тока крови.
Комбинированная
– сердечная недостаточность развивается на фоне повышенной нагрузки на миокард и его повреждения под воздействием различных факторов.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

Записаться

Симптомы и признаки

Основные симптомы, по которым определяют стенокардию напряжения — приступы тяжести за грудиной, а также жгучей или сдавливающей боли. Эти ощущения могут возникнуть, когда человек бежит, занимается в тренажерном зале, или даже просто идет по лестнице.

Боль уходит, если нагрузка прекращается или человек принимает Нитроглицерин в виде таблетки/спрея. Этот момент очень важен, он отличает более опасные состояния — инфаркт и нестабильную форму стенокардии от данного заболевания, так как при них боль не снимается Нитроглицерином.

Для стенокардических болей характерна специфичная иррадиация — отдача в другие части тела. В основном это нижняя челюсть, шея, левая рука и лопатка, верхняя область живота. Причем место, куда проводится боль, зачастую ощущается гораздо сильнее, а дискомфорт в сердце может остаться незамеченным. Мне приходилось нередко встречать пациентов, которые долгое время принимали приступы стенокардии за зубную боль и безуспешно проходили лечение «пульпита» или «периодонтита» у стоматолога.

Помимо физической работы боль способна «застигнуть» человека и при других обстоятельствах. В зависимости от фактора, провоцирующего болевой приступ, выделяют следующие клинические формы стенокардии напряжения:

Ранняя утренняя – обострение появляется примерно в 5-6 часов утра. Связана с повышенной вязкостью крови и ростом количества кортизола и адреналина. Они вызывают учащение сердцебиения и гипертензию.
Стенокардия после приема пищи – обильный прием пищи перераспределяет кровоток в пользу органов пищеварения. В результате ухудшается снабжение сердца кислородом.

Стенокардия лежащего положения – когда человек лежит, на его сердце повышается объемная нагрузка, что провоцирует усиление работы органа и, как результат, повышение его потребности в оксигенации.
Холодовая – при низкой температуре окружающей среды сужаются поверхностные сосуды кожи, что заставляет сердце работать в усиленном режиме.
Табачная – компоненты сигаретного дыма, в том числе и никотин, учащают сердцебиение, сужают сосуды и сгущают кровь.
Стенокардия после стрессовых воздействий – стресс стимулирует выброс в кровь адреналина и кортизола.
Статическая – когда человек наклоняется, чтобы, например, надеть обувь, внутри грудной клетки повышается давление. Это, в свою очередь, увеличивает объемную нагрузку на сердце по такому же принципу, как возникает стенокардия лежачего положения.

У некоторых групп пациентов клиническое течение стенокардии имеет свои особенности. К ним относятся:

пожилые люди – примерно у 50% лиц старше 65 лет появляется не боль, а внезапное затруднение дыхания (одышка);
женщины – у лиц женского пола в силу преобладания эмоционального компонента во время приступа, помимо болей, связанных со стенокардией, возникают невротические боли, развивающиеся вследствие спазма сосудов. Мне часто приходится принимать пациентов-женщин, у которых только по симптоматике трудно определить тяжесть стенокардии, отличить ее от других форм ишемии;
диабетики – из-за длительного течения сахарного диабета повреждаются нервные окончания, в их числе и проводящие болевые импульсы. Поэтому я нередко встречаю таких пациентов со скрытым или бессимптомным течением стенокардии.

Цены на консультацию и прием врача кардиолога

Название	Стоимость
Измерение АД	60,00
Консультация после МРТ/МСКТ	540,00
Первичная консультация пульмонолога	1800,00
Первичный прием кардиолога (консультация)	1800,00
Первичный приём ревматолога	1800,00
Повторная консультация пульмонолога	960,00
Повторный прием кардиолога	960,00
Повторный приём ревматолога	960,00
Предоперационное обследование кардиологом (приём врача, ЭКГ, расшифровка)	2460,00
Расшифровка ЭКГ	600,00
Снятие ЭКГ	360,00
Суточное мониторирование АД	2400,00
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру	3000,00
ЭКГ с нагрузкой	1950,00

Диагностика

Для того, чтобы провести дифференциальный диагноз, т.е. отличить ишемические боли от неишемических на основании симптомов я использую специально разработанные критерии, включающие 3 основных признака:

классические приступы грудной жабы,
их появление во время физической работы,
ослабление и исчезновение после приема таблетки/спрея Нитроглицерина или прекращения нагрузки.

Наличие всех трех критериев характерно для типичной стенокардии, двух – для нетипичной. Если же у пациента есть только один критерий, то диагноз сомнителен.

Также я провожу общий осмотр больного, при котором можно выявить симптомы сердечной недостаточности:

отеки ног,
утолщение кончиков пальцев рук,
синюшный цвет губ,
разбухшие вены на шее,
увеличенная и болезненная печень.

Особенно часто мне удается отметить такие признаки у пожилых. У пациентов с пороками сердца при аускультации можно выслушать различные шумы. Обязательным является измерение артериального давления, так как преобладающее большинство людей со стенокардией имеют гипертензию.

Для подтверждения или опровержения диагноза я назначаю дополнительное обследование, которое включает:

Анализ крови. Практически у всех людей с ишемической болезнью сердца имеется повышенный уровень холестерина. Поэтому я всегда назначаю определение липидного профиля (фракции холестерина). Также, следуя протоколу, нужно проверить концентрацию глюкозы и сделать общий анализ крови и мочи.
Электрокардиография (ЭКГ) – это основной диагностический метод, при подозрении на стенокардию. Главный признак заболевания – снижение (депрессия) сегмента ST. Иногда регистрируется отрицательный зубец Т. Однако зачастую данные изменения не удается обнаружить в состоянии покоя, т.е. когда боли нет. Поэтому я назначаю своим пациентам дополнительные ЭКГ-исследования.
Электрокардиография с нагрузкой. Из всех подобных проб я предпочитаю велоэргометрию (езда на велотренажере) и тредмил-тест (ходьба или бег на беговой дорожке). Если через определенное время появляются симптомы стенокардии и на ЭКГ отмечаются типичные признаки (депрессия сегмента ST больше 1 мм и отрицательный зубец Т), тест считается положительным. Стоит отметить, что такие исследования подходят далеко не всем. Например, я их не провожу больным старше 85 лет и людям с выраженной сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс).
Суточное мониторирование ЭКГ. В тех случаях, когда выполнение физических тестов невозможно или полученные результаты сомнительны, целесообразно провести холтеровское исследование. Также это очень хороший способ выявить безболевую ишемию миокарда. Чаще всего Холтер-ЭКГ я назначаю пациентам с сахарным диабетом.
Эхокардиография (Эхо-КГ, УЗИ сердца). Способ позволяет проверить способность органа к перекачиванию крови, оценить состояние клапанов, степень утолщения стенок, наличие внутрисердечных тромбов.
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) – процедура проходит следующим образом. Через нос больному вводится гибкий зонд с электродом и устанавливается в пищеводе в наиболее близкой к сердцу проекции. Затем подаются слабые сигналы, вызывающие приступ стенокардии. Параллельно с этим снимается пленка ЭКГ для регистрации специфических изменений. Этот метод я также провожу пациентам, которым противопоказаны физические пробы.
Сцинтиграфия миокарда – этим методом я изучаю интенсивность кровоснабжения миокарда. Для этого используется радиоактивный препарат, (в основном я применяю таллий-201 и технеций-99-m), который вводится пациенту внутривенно. Затем он приступает к выполнению умеренной физической нагрузки, после чего на специальном устройстве выводится изображение. По степени интенсивности свечения судят о кровообращении различных участков сердца. К сцинтиграфии миокарда я прибегаю, если у пациента есть серьезные аритмии (блокады ножек пучка Гиса, повторяющиеся желудочковые экстрасистолы), при которых невозможно на кардиограмме увидеть специфические изменения. Этот способ малоинформативен у женщин, так как ткани молочной железы накапливают значительную часть фармпрепарата.
Коронарная ангиография – это золотой стандарт диагностики ишемической болезни сердца, позволяющий достоверно поставить диагноз. С его помощью можно также выяснить, необходимо ли выполнение оперативного вмешательства.

Клинические формы

Застойная левожелудочковая недостаточность характерна для митрального порока, для тяжелых форм ИБС — особенно у больных с артериальной гипертензией. Повышенное давление в легочных венах способствует наполнению левого желудочка и сохранению достаточного минутного объема сердца. В то же время застойные изменения в легких нарушают функцию внешнего дыхания и являются основным фактором, отягощающим состояние больного при этой форме СН. Проявления: одышка, ортопноэ, признаки застоя в легких аускультативные (сухие хрипы ниже уровня лопаток, мигрирующие влажные хрипы) и рентгенологические, сердечная астма и отек легких, вторичная легочная гипертензия, тахикардия.
Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока (см.), ИБС, артериальной гипертензии. Проявления: недостаточность мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки), коронарная недостаточность, сфигмографические и эхокардиографические гризнаки низкого выброса. В тяжелых случаях возможны дыхание Чейна — Стокса, альтернирующий пульс (редко), пресистолический ритм галопа (патологический IV тон), клинические проявления застойной левожелудочковой недостаточности. В терминальной стадии может присоединиться правожелудочковая недостаточность.
Застойная правожелудочковая нвдостаточность характерна для митрального и трикуспидального порока, констриктивного перикардита. Обычно присоединяется к застойной левожелудочковой недостаточности. Проявления: набухание шейных вен, высокое венозное давление, акроцианоз, увеличение печени, субиктеричность, отеки — полостные и периферические.
Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для стеноза легочной артерии, легочной гипертензии. Диагностируется и основном рентгенологически (обедненный периферический легочный сосудистый рисунок). Могут обнаруживаться другие признаки этой формы: одышка при строго определенном пороговом уровне физической нагрузки, гипертрофия правого желудочка — пальпаторные, затем и ЭКГ-признаки по типу «нагрузки давлением» (высокий зубец Я и снижение зубца Т в правых грудных отведениях). В особо тяжелых случаях серая окраска кожных покровов.
Дистрофическая форма. Как правило, терминальная стадия правожелудочковой недостаточности. Варианты: а) кахектический; б) отечно-дистрофический с дистрофическими изменениями кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка, дряблость), отеками — распространенными или ограниченными подвижными, гипоальбуминвмией, в наиболее выраженных случаях — анасарка; в) некорригируемое солевое истощение.

В ряде случаев на первый план выступают изменения самого сердца (кардиомегалия, атриомегалия, мерцательная аритмия), что позволяет говорить о «центральной» форме СН. В качестве особых форм со специфическими механизмами нарушения кровообращения и проявлениями рассматривают СН при «синих» врожденных пороках с недостаточным кровотоком в малом круге и несниженным или избыточным — в большом, при легочном сердце, тиреотоксикозе, анемии, артериовенозном соустье, циррозе печени, а также аритмогенную СН.

У больных с детства может развиться «пассивная адаптация» (малые масса тела и рост, плохое физическое развитие, резко сниженная физическая активность, инфантилизм). Перечисленные формы СН встречаются в различных сочетаниях, часто удается выделить лишь ведущую форму.

Канадская классификация

Для определения степени тяжести симптомов грудной жабы Канадским обществом кардиологов была разработана специальная классификация в виде таблицы, которая включает следующие функциональные классы стенокардии напряжения:

Функциональный класс 1

При выполнении обычной для человека физической нагрузки он чувствует себя хорошо. Боль появляется только при интенсивной и продолжительной работе, например, при занятиях тяжелой атлетикой или забегах на длинные дистанции.

Функциональный класс 2

Боль возникает уже при обычной ходьбе, когда человек проходит больше 200 метров. Также грудная жаба развивается, если больной поднимается по лестнице выше 2 этажа, выходит на улицу в очень холодную погоду, переедает.

Функциональный класс 3

Приступ начинается при прохождении от 100 до 200 метров, или при подъеме уже на 2 этаж.

Функциональный класс 4

Выполнение любой физической работы вызывает боль. Приступ может развиться даже в абсолютно спокойном состоянии.

Функциональная классификация легочной гипертензии

Класс I	отсутствует ограничение физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения
Класс II	некоторое снижение физической активности. Обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения
Класс III	выраженное ограничение физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения
Класс IV	неспособность выполнять любую физическую нагрузку без вышеперечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке

Лечение

Прежде чем приступить к лечению, мне необходимо оценить риск, т.е. вероятность развития в дальнейшем у пациента осложнений (инфаркта миокарда и смерти). Это нужно для выбора тактики терапии.

Для этого я обращаю внимание на следующие параметры:

Результаты тестов с физической нагрузкой (время выполнения нагрузки, через которое у больного появляется приступ);
показатели эхокардиографии, а именно адекватность насосной функции сердца;
интенсивность свечения на сцинтиграфии миокарда;
распространенность атеросклероза коронарных артерий и степень сужения их просвета.

Если у пациента низкий или средний риск, то я ограничиваюсь лекарственной терапией. А если он имеет высокий риск, то ему необходимо более агрессивное лечение стенокардии напряжения в виде хирургического вмешательства.

Руководство по Браунвальду для терапии кардиологических заболеваний, наиболее авторитетное издание, при стенокардии напряжения рекомендует использовать следующие медикаментозные средства (ЛС):

Бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Метопролол) – уменьшают частоту пульса и замедляют проведение нервного импульса, тем самым снижая потребность миокарда в кислороде. Кроме того, вследствие увеличения периода расслабления (диастолы) сердечной мышцы, улучшается ее кровообращение.
Антагонисты медленных кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил) – обладают аналогичным механизмом действия. Я их применяю в случае непереносимости бета-адреноблокаторов или при противопоказаниях к ним.
Антиагреганты – необходимы для предотвращения образования тромбов в артериях, которые приводят к инфаркту. Сначала я назначаю Ацетилсалициловую кислоту, а если у пациента есть язва желудка или 12-перстной кишки, то Клопидогрел.
Статины (Аторвастатин, Розувастатин) – снижают концентрацию холестерина в крови, тем самым замедляют процесс формирования атеросклеротической бляшки.
Ингибиторы АПФ (Периндоприл, Лизиноприл) – эти медикаменты нужны больным, страдающим помимо стенокардии хронической сердечной недостаточностью или сахарным диабетом.
Блокаторы If-каналов клеток синусового узла (Ивабрадин) – это так называемые пульсурежающие ЛС. Их я использую, когда у пациента очень частый пульс (более 100).

Такая схема позволяет мне добиться клинического улучшения в виде прекращения болей у части больных. Если при подобранной терапии приступы сохраняются, то я добавляю нитраты (Нитроглицерин) Эти ЛС расслабляют гладкомышечные стенки коронарных артерий, что приводит к их расширению и увеличению притока крови к миокарду.

Однако с этими препаратами нужно обращаться очень осторожно, так как при неграмотном их приеме быстро развивается толерантность (привыкание), и их лечебное действие уменьшается в несколько раз. Поэтому я всегда рекомендую своим пациентам принимать нитраты, только когда начинается приступ, либо не чаще 2 раз в сутки, и так, чтобы интервал между приемами составлял не менее 12 часов.

В случае безуспешности медикаментозного лечения, или при наличии у больного высокого сердечно-сосудистого риска, проводится оперативное вмешательство.

Есть 2 основных разновидности операций:

Стентирование, или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ);
аорто-коронарное шунтирование (АКШ.)

Суть ЧКВ заключается в введении в сосуд специального металлического стента, который улучшает его проходимость. Операция выполняется под местной анестезией. Доступ осуществляется через бедренную артерию. ЧКВ проводится при стенозе в одном сосуде более выраженном, чем на 50%.

При проведении АКШ для прохождения крови в обход суженных сосудов создается сообщение между аортой и коронарной артерией. АКШ является открытой полостной операцией с общей анестезией (наркозом) и вскрытием грудной клетки. Этот способ обоснован, если поражено несколько артерий или стентирование невозможно.

Требования к образу жизни

Чтобы медикаментозное и хирургическое лечение оказали максимальный эффект, я рекомендую своим пациентам придерживаться определенного образа жизни, который включает несколько аспектов:

вредные привычки – спиртные напитки желательно ограничить (примерно до 300 мл вина в неделю). Курение категорически запрещено;
диета – уменьшение потребления продуктов, богатых насыщенными жирами (мясо, молоко, сливочное масло) и увеличением еды с преимущественным содержанием омега-3,6 жирных кислот (овощи, рыба, растительное масло). В рационе обязательно должны присутствовать фрукты, орехи, крупы;
регулярные умеренные физические нагрузки или ЛФК — предпочтительны аэробные упражнения, например плавание, бег, езда на велосипеде;
контроль массы тела – достигается строгим соблюдением предыдущих 2 пунктов.

Хроническая сердечная недостаточность

Накопившиеся за последние годы данные о хронической сердечной недостаточности (ХСН) привели к необходимости единого подхода к диагностике и лечению данной патологии, что в свою очередь способствовало появлению целого ряда документов рекомендательного характера. Только за последние 5 лет авторитетные кардиологические ассоциации опубликовали уже несколько пересмотров своих рекомендаций по диагностике и лечению ХСН: Американский колледж кардиологов/Американская ассоциация сердца (2001, 2005), Европейская кардиологическая ассоциация (2001., 2005), ВНОК (1993, проект, 2006).

Представления о ХСН в течение последних десятилетий постоянно меняются. Причем постоянному пересмотру подвергаются не только вопросы патогенеза, диагностики и лечения, но и подходы к определению

ХСН.

Так, в Европейских рекомендациях 2001 г.

ХСН представлена как «
патофизиологический синдром
, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца». Согласно отечественным
рекомендациям ВНОК (2003),
ХСН – это также «
синдром,
возникающий при наличии у человека систолической и/или диастолической дисфункции, сопровождающийся хронической гиперактивацией нейрогормональных систем и клинически проявляющийся одышкой, слабостью, сердцебиением, ограничением физической активности, патологической задержкой жидкости в организме». Вместе с тем современная нейрогормональная теория патогенеза сердечной недостаточности убедительно показала, что вне зависимости от инициальных причин ее развитие происходит на единой патофизиологической базе. Эти положения позволили экспертам ВНОК выдвинуть предложение о том, что ХСН является отдельной нозологической единицей, и в
проектенациональных рекомендаций ВНОК и ОССН 2006 г
. под ХСН предлагается понимать «
заболеваниес комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме».
Активные изучения какой-либо отдельной составляющей патогенеза ХСН в разные годы приводили к появлению различных патофизиологических определений и, соответственно, моделей ее развития (табл. 1).

Наиболее частыми этиологическими факторами

ХСН остаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия и ишемическая кардиомиопатия, что прежде всего связано со снижением глобальной систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Вторую и третью позицию занимают соответственно дилатационная кардиомиопатия и ревматические пороки сердца. В то же время у лиц старше 70 лет в основе развития ХСН наряду с ИБС ведущую роль приобретают АГ и связанные с ней нарушения диастолического расслабления миокарда.

Диагностика

ХСН строится на трех основных «китах»: 1) клинические проявления, среди которых наиболее часто встречаются одышка, утомляемость и снижение работоспособности, периферические отеки; 2) объективные признаки поражения сердца, то есть доказательства связи клинических признаков именно с сердечной, а не иной патологией; 3) эффект ex juvantibus. При этом наличие первых двух критериев является обязательным.

Вместе с тем диагностика ХСН является достаточно трудной задачей, поскольку клинические признаки, как и объективные данные, весьма неспецифичны и могут встречаться при самых различных заболеваниях. В то же время о них следует постоянно помнить, поскольку именно они уже при первом общении врача с пациентом позволяют заподозрить наличие ХСН. Наиболее частые симптомы и объективные данные, характерные для ХСН, представлены в табл. 2.

Следует помнить, что такие характерные клинические симптомы

ХСН, как периферические отеки, хрипы в легких, ортопноэ и кашель, встречаются не так часто – от 28 до 73%, согласно исследования IMPROVEMENT (2000). А вот наиболее частыми жалобами являются одышка (98,4%), быстрая утомляемость (94,3%) и сердцебиение (80,4%).

Вторым важным «китом», на котором строится диагностика ХСН, являются результаты инструментальных и лабораторных тестов,

позволяющих связать возникновение весьма неспецифических клинических симптомов именно с патологией сердечно-сосудистой, а не какой-либо другой системы. Наиболее простой и доступный метод –
электрокардиография
– практически никогда не бывает нормальным (отрицательное предсказывающее значение >90%). Чаще всего на ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии миокарда, очаговые изменения рубцового характера, различные нарушения ритма сердца и проводимости.
Рентгенография органов грудной клетки
позволяет верифицировать кардиомегалию и венозный застой. Динамика последнего признака может использоваться в качестве критерия эффективности проводимой терапии. Чрезвычайно важную и наиболее полную информацию о структурно-функциональном состоянии сердца можно получить при
эхокардиографии.
Метод позволяет не только выявить сам факт снижения сократительной функции миокарда, но и оценить ее степень и динамику в процессе лечения. Наиболее распространенным показателем, ассоциирующимся с систолической функцией левого желудочка, является фракция выброса, хотя для оценки последней используются также и фракция укорочения, индекс нарушения сократимости миокарда, индекс сферичности и др. Низкие значения ФВ являются предиктором неблагоприятного прогноза у больных ХСН. Следует помнить, что нормальная фракция выброса не исключает наличия ХСН. У лиц, имеющих нормальную или незначительно сниженную ФВ (≥50%) и клиническую симптоматику ХСН, наиболее вероятно наличие диастолической сердечной недостаточности. Помимо первых двух условий для верификации диастолической СН требуется наличие признаков нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости (соотношение пиковой скорости раннего и позднего наполнения желудочка E/A, время изоволюмического расслабления ЛЖ, время замедления кровотока и др.). Помимо функциональных характеристик Эхо-КГ позволяет оценивать размеры и объемы камер сердца, а также их динамику в процессе лечения, состояние клапанного аппарата сердца, давление в полостях и крупных сосудах и др. При ограничении трансторакального доступа, подозрении на осложненное клапанное поражение сердца, дисфункции клапанного протеза может быть выполнена
чреспищеводная эхокардиография.
Рутинные лабораторные исследования

крови (клинический анализ, креатинин, мочевина, электролиты, «печеночные» ферменты, гормоны тиреоидной группы) и
мочи
(общий анализ, функциональные пробы) в первую очередь служат для исключения внесердечных (почечных, тиреоидных и др.) причин клинических симптомов, характерных для ХСН. Вместе с тем наличие анемии в настоящее время признано неблагоприятным прогностическим фактором у больных с ХСН. Отчетливо показана тесная связь между тяжестью ХСН и содержанием натрийуретических пептидов в плазме, что делает повышение последних своеобразным «лабораторным» критерием ХСН. Причем их определение следует использовать не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза ХСН (отрицательная прогностическая ценность >90%).

Классификация ХСН

предусматривает оценку состояния больного по двум основным позициям: а) стадия заболевания (необратимый процесс, который можно замедлить и даже на некоторое время приостановить, но II стадия уже никогда не перейдет в I) и б) функциональная способность сердечно-сосудистой системы (функциональный класс ХСН – динамичный параметр, способный изменяться на фоне проводимого лечения). В отношении первого пункта наиболее удачной признана классификация Василенко — Стражеско (табл. 3), в отношении второго – классификация NYHA (табл. 4).

Определение функционального класса ХСН по данной классификации основывается на определенной доле субъективности, поэтому в практической клинической деятельности для объективизации данного процесса используется тест с 6-минутной ходьбой. В зависимости от расстояния, которое способен пройти конкретный пациент за 6 мин, верифицируется тот или класс ХСН (табл. 5).

Тяжесть сердечной недостаточности, оцениваемая по функциональному классу, обладает прогностической значимостью. Так, годичная смертность больных ХСН I ФК составляет около 10 %, II ФК — 20, ФК — 40, IV ФК — более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН практически не меняется.

Лечение ХСН

– весьма сложная и дорогостоящая задача. Можно сформулировать следующие основные
цели терапии
:

устранение или минимизация клинических симптомов;
замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, головного мозга);
улучшение качества жизни;
увеличение продолжительности жизни;
уменьшение количества госпитализаций.

Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:

диета
режим физической активности;
психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН;
медикаментозная терапия;
электрофизиологические методы терапии;
хирургические, механические методы лечения.

Диета.

Основной принцип — ограничение потребления соли, причем тем большее, чем больше ФК ХСН. При I ФК рекомендуется не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); при II ФК плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl); при III ФК плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl). Рекомендации по ограничению жидкости актуальны только при декомпенсации ХСН, когда требуется парентеральное введение диуретиков. Пациенты должны строго контролировать свой вес, его увеличение на 2 кг и более за несколько дней чаще всего свидетельствует о задержке жидкости и высоком риске декомпенсации.

Физическая активность

показана всем пациентам с ХСН вне зависимости от тяжести. Однако ее характер и объем зависят от функционального класса (рис. 1). В процессе тренировок следует постоянно оценивать эффективность проводимых мероприятий, на основании теста с 6-минутной ходьбой определять функциональный класс и в зависимости от этого переходить от одной ступени к другой. Причем процесс перехода должен быть достаточно длительным и занимать от 5-6 до 10-12 недель.

Рис. 1. Объем физических нагрузок у больных ХСН.

Медикаментозная терапия ХСН

С позиций доказательной медицины все лекарственные препараты, которые применяются для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная

(их эффективность доказана и не вызывает сомнений),
дополнительная
(их эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения),
вспомогательная
(влияние на прогноз не доказано, но они улучшают клиническую картину).

Основная

группа препаратов полностью соответствуют критериям доказательной медицины и рекомендована к применению. Это ингибиторы АПФ (ИАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты альдостерона (АА), диуретики (Д), сердечные гликозиды (СГ) и антагонисты ангиотензиновых рецепторов (ААР, в настоящее время только кандесартан).

Возможно назначение дополнительной

группы препаратов, которую на сегодняшний момент составляют статины и антикоагулянты.

Вспомогательными

препаратами являются периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты, негликозидные инотропные средства.

Следует остановиться на краткой характеристике препаратов основной группы.

Ингибиторы АПФ.

К настоящему времени ИАПФ прочно занимают лидирующую позицию в списке препаратов для лечения ХСН. Еще в 1995 г. в метаанализе, включавшем более 7100 больных, была продемонстрирована способность ИАПФ к снижению риска смерти больных с ХСН на 23%, причем за первые 90 дней лечения этот эффект еще более выражен (снижение риска 44%). Эти результаты неоднократно подтверждены во множестве исследований и анализов, показавших, что положительные эффекты ИАПФ не зависят от возраста, сохраняются в большинстве клинических ситуаций и при любой степени тяжести ХСН.

Основные положения по применению ИАПФ сводятся к следующему:

ИАПФ должны быть назначены всем больным ХСН независимо от этиологии и стадии процесса. Вместе с тем эффективность ИАПФ при ишемической этиологии ХСН и у женщин несколько ниже. Одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов также может ослабить действие ИАПФ.
ИАПФ способны улучшить клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН.
Эффективность ИАПФ проявляется при всех стадиях ХСН — от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации.
У лиц с сохраненной систолической функцией сердца ИАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН.

Наиболее распространенными побочными реакциями

при назначении ИАПФ (в сумме не более 7-9% причин отмены) являются сухой кашель, артериальная гипотензия, нарастание степени хронической почечной недостаточности в виде азотемии, гиперкалиемии.

ИАПФ абсолютно противопоказаны

только в случаях известной непереносимости (ангионевротический отек), двустороннего стеноза почечных артерий и беременности.

Начало терапии ИАПФ должно осуществляться с маленьких доз с постепенным (не чаще 1раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии — 1раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

В таблице 6 представлены дозы основных представителей группы ИАПФ, наиболее исследованных в плане лечения и профилактики ХСН и зарегистрированых в РФ.

Бета-адреноблокаторы.

К настоящему времени завершено более 30 исследований, включивших более 20 тыс. больных ХСН, которые показали способность БАБ снижать смертность больных с декомпенсацией на 29% (нужно отметить, что в большинстве случаев БАБ применялись дополнительно к ИАПФ). Поэтому уже с 1999 г. в США и странах Европы, а чуть позже и в России бета-адреноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН.

Однако не все бета-адреноблокаторы обладают положительным эффектом при ХСН. В настоящее время эффективность БАБ в плане снижения смертности и количества госпитализаций доказана в отношении только трех препаратов: карведилола

(БАБ, обладающий альфа-блокирующей активностью, а также антипролиферативным и антиоксидантным свойствами),
бисопролола
(наиболее селективный в отношении b1 рецепторов блокатор) и
метопролола сукцината
(селективный липофильный бета-адреноблокатор пролонгированного действия). Кроме трех рекомендованных БАБ в лечении пожилых больных с ХСН старше 70 лет может применяться
небиволол
, достоверно не снижающий смертность, но уменьшающий заболеваемость пациентов и количество повторных госпитализаций (исследование SENIORS).

Основные положения по применению ИАПФ сводятся к следующему:

По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят ИАПФ.
Наряду с ИАПФ БАБ являются главными средствами лечения ХСН. Их применение способно замедлять прогрессирование болезни, уменьшать количество госпитализаций и улучшать прогноз больных.
В большинстве случаев назначение БАБ осуществляется дополнительно к ИАПФ больным, находящимся в стабильном состоянии. В редких ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание ИАПФ и БАБ затруднено) можно начать терапию с β1-селективного БАБ бисопролола с последующим присоединением ИАПФ (исследование CIBIS-III).
Стартовая доза любого бета-адреноблокатора при лечении ХСН — 1/8 средней терапевтической: 3,125 мг дважды в сутки — для карведилола, 1,25 мг — для бисопролола, 12,5 мг — для метопролола, 1,25 мг – для небиволола.
Удвоение дозировок БАБ должно производиться не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии.

Противопоказаниями

для назначения бета-блокаторов при ХСН являются: бронхиальная астма, симптомная брадикардия (<50 уд/мин), симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.), АВ-блокады II и более степеней, тяжелый облитерирующий эндартериит.

В таблице 7 представлены стартовые, терапевтические и максимальные дозы рекомендуемых для лечения ХСН БАБ.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон)

используются в терапии ХСН уже более 40 лет. В высоких дозах препарат успешно применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик, потенцирующий эффект петлевых и тиазидных мочегонных препаратов. Его назначение в период декомпенсации ХСН в комбинации с другими диуретиками не вызывало сомнений. Результаты некоторых исследований (в первую очередь RALES) расширили перечень показаний для его назначения, особенно у пациентов с III-IV ФК. В небольших дозировках (средняя доза в данном исследовании составила 27 мг) альдактон проявляет свойства нейрогуморального модулятора и в сочетании с ИАПФ и БАБ позволяет достоверно снижать риск смерти на 27%, причем как внезапной, так и связанной с обострением декомпенсации.

Вопрос о применении малых доз альдактона у больных с невысоким функциональным классом ХСН (I-II ФК) остается открытым. Хотя уже имеются данные, что у пациентов, перенесших ИМ, осложнившийся развитием ХСН II ФК, применение нового антагониста альдостерона эплеренона позволяло снижать риск смерти, тем не менее назначение малых доз спиронолактона больным с ХСН II ФК пока не может быть строго рекомендовано.

Из основанных побочных реакций

спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10% пациентов). Частота последнего эффекта при приеме нового (пока не зарегистрированного в РФ) препарата этой группы эплеренона не превышает 1%.

Диуретики.

Многоцентровых контролируемых исследований по изучению эффективности диуретиков при ХСН в настоящее время нет. Тем не менее накопленный многолетний положительный опыт применения мочегонных препаратов у больных с клиническими признаками гипергидратации позволил экспертам поместить эту группу препаратов в список «основных» для лечения ХСН.

Основные положения применения диуретиков сводятся к следующему:

Основное показание для назначения диуретиков — устранение отечного синдрома и улучшение клинической симптоматики больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшать количество госпитализаций, но не влияют на прогрессирование ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным.
Диуретики назначают лишь при клинических признаках застоя (IIА стадия). Профилактический прием мочегонных не показан, так как они не улучшают прогноза.
Терапия мочегонными препаратами должна сочетаться с применением нейрогормональных модуляторов, таких как ИАПФ и антагонисты альдостерона, что позволяет предупреждать рефрактерность к диуретикам.
Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, урегит, буметанид).
ечение необходимо начинать с малых доз, в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

Рекомендуемые дозы для наиболее часто используемых мочегонных:

гипотиазид: стартовая = 25 мг, максимальная = 75-100 мг;
фуросемид: стартовая = 20-40 мг, максимальная = до 500 мг;
урегит: стартовая = 25-50 мг, максимальная = до 250 мг;
буметанид: стартовая = 0,5-1,0 мг, максимальная = до 10 мг.

В 2006 г. в РФ зарегистрирован петлевой диуретик торасемид, в сравнении с фуросемидом продемонстрировавший лучшую способность влиять на прогноз больных ХСН. Начальная дозировка препарата 5-10 мг в последующем может быть увеличена до 100-200 мг в сутки.

Не следует забывать и о диакарбе, основным механизмом действия которого является блокада карбоангидразы эпителия проксимальных почечных канальцев, что в конечном итоге помимо диуретического эффекта приводит к подкислению мочи. Этот эффект особенно необходим в случае развития резистентности к петлевым диуретикам, а также у больных с сопутствующей ХОБЛ. Назначают диакарб по 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с интервалом в 2-3 недели.

Основное показание для назначения мочегонных препаратов — клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН, однако следует помнить об их побочных эффектах

: 1) гиперактивация нейрогуморальных систем (еще раз подчеркивающая необходимость параллельного назначения ИАПФ и альдактона) и 2) изменения метаболического статуса (углеводного, липидного и электролитного обменов, как правило в высоких дозах – для гипотиазида более 50 мг/сутки).

Терапия диуретиками у больных ХСН имеет две фазы — активную и поддерживающую. В первой активной фазе используют комбинацию мочегонных препаратов с обязательным включением петлевых диуретиков. Основной критерий эффективности — превышение выделенной мочи над введенной жидкостью около 1 литра в сутки при снижении массы тела около 700-900 г в сутки. Стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормональных систем и рикошетной задержке жидкости в организме. На этапе поддерживающей диуретической терапии водный баланс должен быть нулевым с возможными колебаниями до 200 мл как в положительную, так и в отрицательную сторону.

Сердечные гликозиды

не влияют на прогноз и прогрессирование ХСН, но способны улучшать клиническую симптоматику, качество жизни и снижать количество госпитализаций, что позволяет отнести эту группу препаратов к «основным» средствам для лечения ХСН. Следует помнить, что сердечные гликозиды помимо положительного инотропного и отрицательного хронотропного эффекта на миокард оказывают еще и нейромодуляторное действие.

В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России – дигоксин. Негликозидные средства, обладающие способностью увеличивать сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться только в виде коротких курсов при декомпенсации ХСН.

Наибольшая эффективность гликозидов достигается у больных с низкой ФВ (<25%), большими размерами сердца (кардиоторакальный индекс >55%) и неишемической этиологии ХСН. Особенно показаны гликозиды у пациентов с мерцательной аритмией. Их способность уменьшать ЧСС путем блокады АВ-проведения хорошо известна, однако не всегда достаточна при физической активности больного. В последнем случае оптимально сочетание дигоксина с бета-блокатором, что помимо оптимального контроля частоты ритма позволяет предупреждать развитие жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

В настоящее время наиболее оптимальным является назначение небольших доз гликозидов (дигоксин не более 0,25 мг в сутки), желательно под контролем его концентрации в плазме крови (не более 1,2 нг/мл). Необходимо помнить, что концентрация дигоксина в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за интервалом PQ и верификацией нарушений ритма.

Следует помнить, что лечение гликозидами у женщин чаще сопровождается развитием интоксикации и смертельных осложнений даже при одинаковых с мужчинами дозировках препарата.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину-II.

Несмотря на теоретические предпосылки достижения полной блокады ренин-ангиотензиновой системы препаратами этой группы, до недавнего времени не удалось обнаружить даже сопоставимых с ИАПФ эффектов по влиянию на твердые конечные точки у больных с ХСН. Однако недавно завершившееся исследование CHARM показало, что прием кандесартана у лиц с низкой ФВ сопровождается снижением летальности и количества госпитализаций. В то же время кандесартан не обладает способностью улучшать прогноз больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

В исследовании ELITE-II было показано, что лозартан лишь незначительно и недостоверно уступал каптоприлу по влиянию на твердые конечные точки у больных с декомпенсацией ХСН. Кроме того, у лиц с диабетической нефропатией лозартан способен предупреждать развитие ХСН.

Комбинация ИАПФ и АРА валсартана не оказывает влияния на прогноз, но способна уменьшать количество госпитализаций (Val-HeFT).

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть, что у больных с ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ альтернативой ИАПФ может стать АРА кандесартан. Назначение других АРА (лозартан, валсартан) особенно показано при непереносимости ИАПФ.

Руслан ЛИНЧАК,

заведующий кардиологическим отделением Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова,

кандидат медицинских наук, доцент

Советы врача

Помимо описанных выше общепринятых мероприятий изменения образа жизни, я настоятельно рекомендую своим пациентам контролировать свое артериальное давление и регулярно принимать соответствующие лекарства.

Если человек страдает сахарным диабетом, он должен регулярно проверять уровень глюкозы в крови и периодически сдавать анализ на гликированный гемоглобин. Это важно, так как диабет способен в несколько раз ухудшить течение стенокардии и привести к осложнениям.

Также если нет возможности часто потреблять рыбу, можно принимать рыбий жир в виде пищевых добавок. Они есть в любой аптеке. В качестве аргументации пользы рыбьего жира хочу привести пример Японии – страны, в которой заболевания сердца имеют крайне низкие показатели, а рыба как продукт питания занимает верхние позиции.

Клинический случай

Хочу представить пример из личного опыта. На амбулаторный прием к участковому терапевту обратился мужчина 52 лет с жалобами на давящие боли в области сердца, которые возникают при подъеме на 3 этаж по лестнице и проходят спустя несколько минут после отдыха. Появление данных болей стал отмечать примерно месяц назад. Страдает сахарным диабетом 2 типа и гипертонией. Принимает Метформин 1000 мг 2 раза в сутки и Лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки. Терапевтом был направлен к кардиологу, который назначил ЭКГ и ВЭМ (велоэргометрию).
В состоянии покоя при расшифровке ЭКГ было без изменений. При проведении ВЭМ на ЭКГ обнаружена депрессия сегмента ST на 2 мм. Пациент направлен в кардиологический стационар для дальнейшего обследования с формулировкой диагноза: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Была выполнена коронарная ангиография, на которой был обнаружен 70%-стеноз правой венечной артерии. Поражение остальных сосудов было некритичным, поэтому было принято решение об установке стента. Также была назначена лекарственная терапия (Ацетилсалициловая кислота, Розувастатин, Бисопролол). Пациент отметил значительное улучшение своего состояния в виде прекращения приступов боли. При выписке даны рекомендации по коррекции образа жизни.

В заключение хочу отметить, что стенокардия напряжения является тяжелым заболеванием, требующим должного внимания, как от врача, так и от пациента. Игнорирование приступов боли может привести к неблагоприятному прогнозу в виде инфаркта миокарда, инвалидности и смерти. Однако своевременная диагностика и грамотное лечение позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни человека.

Записаться на консультацию к кардиологу

Лучшие кардиологи частного Многопрофильного Медицинского в Москве приглашают на диагностику и лечение пациентов с любыми типами нарушений в работе сердца. При выявлении признаков сердечной недостаточности пациенту назначается комплексное обследование, после чего опытные специалисты будут контролировать заболевание, посредством медикаментозной и другой эффективной терапии.

Записаться на платный прием к кардиологу можно по телефону или с помощью формы обратной связи. Цену первичного и повторного приема уточните на сайте клиники. Если имеет место острое состояние пациента, кардиологи примут его без записи в любой момент приезда в наш центр.

г. Москва, ул. Краснодарская, дом. 52, корп. 2

Работаем в будние дни и выходные с 8.00 до 21.00