Эндопротезирование аневризмы аорты - Инновационный сосудистый центр

Кратко о методе лечения

Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты (EVAR) — это минимально инвазивная альтернатива большой открытой операции при аневризме брюшной аорты при которой уменьшается риск операции, ускоряется срок реабилитации и повышается выживаемость при этом опасном заболевании. Эндоваскулярная операция — предполагает только маленькие разрезы на бедре, через который внутри аневризмы устанавливается искусственный сосуд, называемый стент-графтом. Стент-графт представляет собой металлическую сетку особой конструкции (стент), которая покрыта изнутри герметичной полимерной тканью (графт). Металлическая сетка фиксирует это устройство к стенкам аорты и подвздошных артерий, а полимерная ткань изолирует просвет искусственного сосуда от полости аневризмы. Таким образом, аневризматический мешок изолируется от потока крови, а риск продолжения роста и разрыва аневризмы после установки стент-графта значительно уменьшается. Операция проводится без использования общего наркоза и не сопровождается значительной кровопотерей. Установка стент-графта при аневризме аорты значительно безопаснее классической открытой операции.

Причины развития аневризмы брюшной аорты

атеросклероз, при котором появление на стенке аорты холестериновых бляшек постепенно снижает её прочность, что способствует выпячиванию на одном из участков;
врождённая предрасположенность, передаваемая по мужской линии, подтверждённая многолетними наблюдениями: наличие аневризмы у отца говорит о 50%-й вероятности появления этого заболевания у сына;
воспалительный процесс хронического вялотекущего характера, который протекает в самой стенке аорты либо в жировой ткани, которая окружает сосуд;
травматическое повреждение стенки при травме или ранении живота, хирургической операции либо эндоваскулярном вмешательстве.

Атеросклеротические проявления становятся причиной в 85-90% случаев развития приобретённой аневризмы в брюшном отделе аорты. Признаками предрасположенности к развитию заболевания являются курение, артериальная гипертония и лёгочные заболевания в хронической форме.

Преимущества лечения в ИСЦ

Инновационный сосудистый центр всегда стремится внедрять в свою практику самые передовые технологии сосудистой хирургии. Учитывая, что эндопротезирование является более безопасной альтернативой открытой операции при аневризме, мы с 2015 года практически заменили этим вмешательством операции резекции аневризмы. В своей практике мы используем лучшие стент-графты западных производителей, которые подбираются индивидуально под каждого пациента. Наши специалисты успешно выполняют операции эндопротезирования при самых сложных формах аневризм брюшной аорты.

Показания и противопоказания к методу лечения

Показания

Стандартная процедура эндопротезирования подходит для аневризмы, которая начинается на 2-3 сантиметра ниже устьев почечных артерий, то есть имеет шейку для надежного крепления эндопротеза не допускающую протечку крови вокруг эндопротеза -«эндолика».
Операция показана тогда, когда аневризма достигает достаточно большого диаметра (обычно более 5 см), так что риск осложнения (разрыва или тромбоза) превышает риск операции.
Установка стент-графта в аневризму аорты так же проводится при быстром росте аневризмы (диаметр по УЗИ увеличивается более чем на 0,5 см в год)
При эмболиях (переносе тромбов кровотоком из аневризматического мешка в артерии на ногах).
Аневризмы аорты, которые вызывают боли животе, что может свидетельствовать о готовящемся разрыве.

При отборе пациентов на эндопротезирование аорты мы исходим из оценки риска открытой операции. Исследования, которые сравнивают EVAR с открытой операцией, продемонстрировали меньшее количество ранних осложнений при использовании эндоваскулярного подхода, более низкий уровень смертности в целом. Эндоваскулярное лечение требует более тщательного наблюдения, а иногда и дополнительных вмешательств при выявлении различных подтеканий. Если операция планируется у молодых пациентов с хорошим общим здоровьем, то предпочтительнее открытая операция. У пожилых больных эндоваскулярная операция является методом выбора, так как летальность после открытой операции превышает у них 10%. По мере развития технологии изготовления стент-графтов показания к открытым операциям становятся все реже.

Установка стент-графта при разрыве аневризмы брюшной аорты дает значительно больше шансов на выживание по сравнению с экстренной открытой операцией, так же как и помогает выжить пациентам с расслоением грудной и брюшной аорты, если выполнена своевременно.

Противопоказания

Анатомически непригодное строение аневризмы аорты для эндопротезирования. Чаще всего это отсутствие или очень короткий отрезок нормальной брюшной аорты ниже почечных артерий (отсутствие «шейки» аневризмы). В этом случае нет возможности хорошо закрепить верхний участок стент-графта для избежания подтеканий. Однако сейчас предложены к использованию стент-графты с боковыми ветвями для почечных артерий, которые позволяют размещать стент-графт выше, восстанавливая поток в почечные артерии.

Относительными противопоказаниями являются малый диаметр или аневризмы подвздошных артерий, выраженный кальциноз и окклюзии бедренных артерий, однако современные стент-графты и возможности гибридной (открытой и эндоваскулярной совместно) хирургии позволяют решать эти проблемы.

Открытое хирургическое вмешательство при аневризме аорты

Операция выполняется под общим наркозом. Суть операции в удалении аневризматического расширения и замещении его синтетическим протезом. В большинстве случаев последствия операции благоприятные. Средний показатель серьёзных осложнений и летального исхода при открытых вмешательствах составляет от 2 до 5 %. Однако, может быть выше при вовлечении в аневризму почечных и/или подвздошных артерий, а также в силу имеющейся у пациента сопутствующей патологии.

Послеоперационное наблюдение в стационаре, как правило, составляет от 10 до 14 дней. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде занимает около 1-2 месяцев.

Подробную информацию можно найти на странице посвящённой открытому хирургическому вмешательству.

Подготовка к лечению

Для определения показаний к эндоваскулярному лечению аневризмы аорты пациенты должны быть должным образом обследованы.

Общеклинические анализы крови и мочи
Биохимический анализ крови (мочевина и креатинин)
Анализы крови на инфекции (гепатит, вич, сифилис)
УЗИ брюшной полости и аорты
УЗИ сонных артерий
ЭХО кардиография
Исследование желудка (гастроскопию) для предупреждения кровотечения из язвы.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей. Это исследование должно показать грудную и брюшную аорту с ветвями и артерии нижних конечностей. На основании МСКТ планируется операция и выбирается размер и вид стент-графта.

Диагностика

Очень часто пациенты не предъявляют никаких жалоб. Но если симптомы появляются, то они носят неспецифичный характер. Среди наиболее распространенных симптомов следует отметить боль в брюшной полости, спине или в области грудной клетки. Пациенты описывают эту боль по-разному: одни чувствуют умеренную или сильную боль или болезненные ощущения в средней или верхней части живота, или же в пояснице, другие — ощущают саму аневризму, как бьющуюся и пульсирующую массу в брюшной полости. Но, как отмечалось, многие могут не ощущать никаких симптомов. Иногда аневризма брюшной аорты

может быть обнаружена во время обычного физического осмотра. При пальпации живота врач может обнаружить выпуклость или пульсацию в брюшной полости. Но наиболее часто аневризму выявляют во время таких медицинских исследований, как ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или компьютерная томография (КТ). Размер и локализация аневризмы брюшной аорты, а также общее состояние пациента помогают правильно выбрать метод лечения. Если аневризма небольшая, врач может рекомендовать динамическое наблюдение (регулярные осмотры с целью наблюдения за ее размерами). Аневризма больших размеров или быстро увеличивающаяся аневризма имеет высокую вероятность разрыва и требует лечения.

Обезболивание при лечении

Для доступа к аорте обычно используются бедренные артерии, которые выделяются открыто через небольшие разрезы. Для обезболивания используется эпидуральная анестезия (введение катетера в область позвоночника, через который подается раствор для анестезии). В обязательном порядке проводится полноценное мониторирование пациента. Наготове находится респираторно-дыхательная аппаратура для искусственной вентиляции легких. Для внутривенных инфузий используется подключичный венозный катетер.

Как проходит метод лечения

Операция проводится в стерильных условиях, под контролем рентгеновской ангиографической установки, совместной бригадой в составе сосудистого и эндоваскулярного хирурга.

Доступ к бедренным артериям пациента осуществляет сосудистый хирург с использованием 4-5 сантиметровых разрезов. Бедренные артерии выделяются и берутся на держалки, позволяющие манипулировать с ними.

Через плечевую или лучевую артерию на руке проводится диагностический катетер в брюшную аорту для ангиографической оценки аневризмы, состояния и места отхождения почечных артерий. Это очень важно, поскольку закрывать почечные артерии стент-графтом нельзя, так как разовьется почечная недостаточность.

Эндопротез надежно закрывает полость аневризмы изнутри, проводя кровь без контакта с аневризматическим мешком, что со временем приводит к тромбозу аневризмы и уменьшению ее размеров.

После открытия бедренных артерий в них устанавливаются специальные трубочки (интрадьюссеры) через которые в аорту выше аневризмы проводятся специальные проводники. Затем по проводнику через небольшой разрез в правой бедренной артерии проводится основное тело стент-графта. Это основной протез размещаемый в аорте и правая ножка, которая должна располагаться в правой подвздошной артерии. Далее проводится тщательное позиционирование основного тела эндопротеза в области «шейки» аневризмы, чтобы при раскрытии в области почечных артерий размещалась только специальная корона эндопротеза, но не закрытый участок стент-графта. С помощью диагностического катетера размещенного выше аневризмы проводится контроль.

После раскрытия основной бранши и правой ножки проводится проводник в отверстие, предназначенное для второй ветви и выводится за пределы стент-графта. По этому проводнику проводится левая ножка стент-графта для размещения в левой подвздошной артерии. После раскрытия этой ножки конструкция является собранной.

Для плотного прилегания стентграфта к стенкам аорты его дополнительно распрямляют специальными баллонами. После этого выполняется контрольная ангиография, которая должна показать равномерное заполнение эндопротеза, отсутствие подтекания контраста помимо протеза и нормальную проходимость артерий ниже протезов.

После этого устройства доставки стент-графта извлекаются из артерий. Отверстия в них ушиваются сосудистым швом. В рану вводятся контрольные дренажи. Кровоток в нижних конечностях и почках контролируется с помощью ангиографии из верхнего катетера.

Возможные осложнения при лечении

Осложнения вмешательства можно разделить на те, которые относятся к ходу самой операции или к конструкции и расположению эндопротеза. Так инфаркт миокарда, возникающий сразу после вмешательства, является осложнением операции, а не протеза. Напротив, развитие подтеканий вдоль стент-графта является осложнением связанным с эндопротезом.

Долговечность результатов эндоваскулярного лечения аневризмы аорты зависит от тщательного наблюдения за состоянием протезированного участка аорты и принятия мер при выявлении осложнений.

Одна из основных причин осложнений при EVAR заключается в том, что контакт между проксимальной шейкой аневризмы и стент-графтом является неплотным, вследствие сложной анатомии шейки, несоответствия диаметра стент-графта размерам шейки. Чаще всего это связано с анатомическими особенностями шейки и можно рассчитывать, что с появлением специальных окончатых или ветвистых стент-графтов это осложнение уйдет в прошлое. В настоящее время использование таких стент-графтов возможно, но их установка является более сложной, а сами устройства значительно дороже стандартных. При неплотном контакте аневризма полностью не выключается и может дальше расти и даже подвергнуться разрыву. Поэтому подтекания (эндолики) необходимо ликвидировать, сразу после их появления.

Осложнения, связанные с операцией

Расслоение аорты
Почечная недостаточность, связанная с контрастом
Тромбоэмболии — перенос тромбов с током крови в низлежащие артерии ног.
Острая непроходимость артерий кишечника — мезентериальный тромбоз
Кровотечения в области доступов в паховой области
Инфекция в области доступов
Инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, дыхательная недостаточность.

Осложнения связанные с стент-графтом

Миграция эндопротеза
Разрыв аневризмы
Тромбоз стент-графта
Подтекания (эндолики) в полость аневризмы

Существует 5 типов подтеканий:

Тип I — Протекание в верхем и нижнем местах крепления стент-графта ( в области почечных и подвздошных артерий). Последний практически свободно лежит в аорте и аневризме не выполняя своей защитной функции для аневризмы. Тип II — Ретроградный кровоток в полость аневризматического мешка из ветвей аорты таких как поясничные и нижняя брыжеечная артерия. Такой тип подтеканий возникает чаще всего и несет меньше всего рисков. Немедленного лечения не требуется, так как полость может затромбироваться и эндолик спонтанно исчезнет. Тип III — протекание между перекрывающимися частями стента (например между основным телом стент-графта и левой ножкой) или разрыв покрытия эндопротеза. Тип IV — протекание через стенку стент-графта из-за пористости материала покрытия. С развитием технологии изготовления стент-графтов такой вид эндоликов исчезает. Тип V — расширение аневризматического мешка без выявленных подтеканий. Спонтанный рост аневризмы, причины которого не ясны.

Систематизация проявлений аневризмы аорты

В настоящее время нет единого подхода к систематизации проявлений аневризмы аорты брюшины. Наиболее часто медики и авторы медицинских работ используют методику А.Покровского и Р.Ермолюк, согласно которой аневризмы подразделяются:

по этиологии
– на приобретённые (невоспалительного либо воспалительного характера) и врождённые;
по морфологии
– на ложные (травматического происхождения), истинные и расслаивающие;
по форме
– на диффузионные и мешковидные;
по течению клинического процесса
– на заболевания с неосложнённым течением, осложнённые и расслаивающие;
по типу и расположению
– на проксимальном сегменте аорты брюшины, на инфраренальном отделе, а также с тотальным поражением всего отдела брюшной части аорты.

Согласно медицинской статистике, до 95% аневризм локализованы в инфраренальном отделе.

Прогноз после метода лечения

Если операция эндопротезирования выполнена корректно и с хорошим непосредственным результатом, то риск разрыва аневризмы уменьшается во много раз и через год после этой процедуры сравнивается с результатами открытой операции резекции аневризмы. Через 2-3 дня после операции пациент может быть выписан домой. С учетом низкой послеоперационной летальности после эндоваскулярного метода лечения риск эндопротезирования значительно меньше, чем риск открытой операции. Поэтому в западных странах эндоваскулярным методом оперируется более 80% больных с аневризмой брюшной аорты. Однако для стойкого положительного результата пациент должен находиться под динамическим наблюдением.

Гигантская аневризма брюшной аорты успешно прооперирована в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Нормальный диаметр аорты — 2 см, и ее расширение (аневризма) до 5 см и более считается основанием бить тревогу. Чем больше диаметр аневризмы, тем тоньше стенки аорты и выше риск ее разрыва. Гигантские аневризмы встречаются довольно редко и требуют незамедлительного хирургического лечения.

Пациент, диагноз

Пациент, 57 лет. Диагноз: гигантская аневризма брюшной аорты (11 см), ишемическая болезнь сердца, поражение ветви тупого края 80%, стеноз правой коронарной артерии 60%, длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий, сахарный диабет II типа.

Суть вмешательства

Выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с аортобиподвздошным протезированием, использовался протез экофлон, основная бранша диаметром 22 мм.

Риски и особенности ситуации

Риск разрыва гигантской аневризмы достигает 80% (если это происходит, спасти человека практически невозможно). Наличие такого диагноза — основание для незамедлительного хирургического вмешательства.

Помимо всего прочего, у пациента наблюдалось сужение сосудов сердца, которое могло привести к инфаркту во время операции или в ближайшее время после нее.

Как развивались события

Пациент поступил в отделение кардиохирургии НМИЦ им. А.В. Вишневского по поводу ишемической болезни сердца. Аневризма брюшной аорты была обнаружена в процессе обследования, после чего пациента перевели в отделение сосудистой хирургии.

Имея гигантскую аневризму, человек обычно ощущает пульсацию и боли в области живота (присоединяются и боли в спине), но может не обращать на них особого внимания, пока врач не задаст ему вопрос на эту тему. Однако такое состояние — еще один аргумент в пользу срочной операции, поскольку речь идет уже о симптомной аневризме, и отмечаются признаки ее предстоящего разрыва.

Как принималось решение

Был проведен ряд совещаний и консилиумов, в которых участвовала сердечная бригада — сосудистые хирурги, кардиохирурги, рентгенэндоваскулярные хирурги, анестезиологи, кардиологи.

Важно было определиться с последовательностью действий: что сначала — оперировать аневризму или проводить кардиологические мероприятия (реваскуляризацию миокарда)? Тяжелое заболевание сердца у пациента могло спровоцировать инфаркт даже без операции — на ровном месте или при любой нагрузке. В то же время кардиологическое лечение подразумевает прием дезагрегантов, которые резко увеличивают вероятность кровотечения во время операции.

Было принято решение, которые все сочли наиболее взвешенным: сначала будет сделана резекция аневризмы. В итоге операция была проведена, а через 2 недели после нее выполнено стентирование ветви тупого края огибающей артерии. Через 3 дня после стентирования пациент выписан в хорошем состоянии.

Почему была выбрана открытая операция, а не эндопротезирование

Хирургическое лечение аневризмы подразумевает ее устранение и установку протеза в ходе открытой операции или малотравматичное вмешательство (эндопротезирование). Однако, чтобы с помощью эндопротеза, введенного внутрь расширения, добиться нужного результата, требуются определенные анатомические условия. Точнее, определенное расположение аневризмы по отношению к окружающим сосудам. У этого пациента не было возможности выполнить стандартное эндопротезирование, поскольку возникал риск перекрыть сосуды, питающие почки.

Есть нестандартные, более сложные варианты малотравматичных операций, но они также не представлялись оправданными. Одна из причин заключалась в том, что для защиты почек здесь тоже понадобились бы эндопротезы: в результате получился бы своеобразный “сэндвич” (методика параллельных графтов), который не гарантировал бы выключения аневризмы из кровообращения, так что цель не была бы достигнута. Кроме того, чем нестандартнее вмешательство, тем выше риск осложнений в отдаленном периоде.

С учетом совокупности всех факторов было принято решение о проведении открытой операции.

Тонкости анестезиологии

Сосудистая анестезиология считается одной из самых сложных. А в данном случае переоценить роль анестезиологов просто невозможно. Поражение сосудов сердца и гигантский размер аневризмы, особенности операции (происходит пережатие аорты и, как следствие, резко возрастает нагрузка на сердце), — подготовить пациента к такому вмешательству и не допустить никаких нарушений сердечной деятельности, — это работа высшей квалификации, практически искусство.

Комментарий хирурга

Александр Феликсович Харазов, отделение сосудистой хирургии (зав. отд. — академик РАН, профессор А.В. Покровский):

“У нашего пациента было тяжелое заболевание сердца, и он мог получить инфаркт даже без операции — на ровном месте, что называется, или при минимальной нагрузке. Но и не оперировать его было нельзя, так как аневризмы такого размера рвутся в 60-80% случаев в течение года. Все это говорит об искусстве врачей, которые проводили анестезию, и не позволили развиться тяжелым и фатальным сердечным осложнениям.

Технически резекция гигантской аневризмы довольна сложна: чем больше этот “мешок” с кровью, тем больше кровопотеря, тем дольше перекрыто кровообращение во время операции и тем больше нагрузка на сердце. Конечно, вкупе это создает массу опасностей. В этом смысле очень важно, что вмешательство было плановым, а не экстренным. Используя трехмерную модель, созданную компьютерным томографом, мы смогли заранее проанализировать ситуацию. Когда у тебя перед глазами крутится картинка того, что ты увидишь в дальнейшем на операции, это позволяет проиграть в голове все возможные отклонения от нормы. Если ты это сделал, ты готов. А если врываешься туда, не имея плана, то могут быть нюансы…

Известно, что 70-80 процентов подобных операций в развитых странах делается с помощью малотравматичных методик. Значит ли это, что наши западные коллеги выбрали бы именно такую методику? Не факт. Там многое зависит от того, куда попал пациент. Одни хирурги практикуют только эндопротезирование, причем упорно. Другие, как и мы, принимают решение в зависимости от ситуации. Скажем, если бы в США пациент попал в клинику к профессору Хазиму Сафи в Хьюстоне, ему сделали бы такую же операцию, как у нас, потому что у них огромный опыт такого рода вмешательств. А чем больше опыт, тем лучше результаты.

Уникальность нашего случая — в правильно выбранном взвешенном подходе. Мы взвесили все “за” и “против” малотравматичного вмешательства, проанализировали возможности пациента перенести большую операцию. Мы поняли, что наше обеспечение, оборудование, опыт наших анестезиологов, хирургов и операционной бригады в целом позволит провести именно то хирургическое лечение, которое было запланировано. Мы буквально прошли по лезвию ножа, но вышли победителями.

Состав операционной бригады

Оператор: А.Ф. Харазов
Ассистенты: В.А. Кульбак, В.Н. Гонтаренко, Н.М. Басирова
Анестезиолог: А.Ф. Кожанова
Операционная сестра: Е.С. Зенина

Программа наблюдения после метода лечения

На следующий день после операции проводится осмотр сосудистым хирургом, перевязка ран в паховых областях, удаление дренажей. Для оценки эффективности операции проводится УЗИ брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Через каждые 3 месяца после операции необходимо выполнять МСКТ аорты, для выявления возможных подтеканий. Такие исследования проводятся в течение первого года. Затем их нужно повторять ежегодно. При недоступности МСКТ возможно проведение УЗИ брюшной аорты.

При выявлении подтеканий пациент госпитализируется в клинику для выполнения коррекции, так как возникнув, эти осложнения не проходят самостоятельно, а требуют вмешательства для коррекции и профилактики разрыва аневризмы.