Подходящие и максимально эффективные медикаменты подбираются лечащим врачом. Проктолог назначит необходимое лабораторно-диагностическое обследование, определит стадию заболевания и рассчитает индивидуальный алгоритм терапии. Самолечение может стать источником резкого ухудшения здоровья, перехода острой патологии в хроническое течение.
Ангиопротекторы и венотоники
В список распространенных и популярных лекарств входят таблетки:
- имеющие в составе флавоноиды – геспередин, диосмин и пр., купирующие воспалительные процессы (терапия проходит при помощи Детралекса, Венаруса, Вазокета, Флебодия 600);
- с рутином – вещество является искусственным заменителем биофлавонидов (лечение проводится Аскорутином, Венорутоном, Троксевазином);
- с пентоксифиллином – для стабилизации местной микроциркуляции (Вазонитом);
- с экстрактами целебных растений (Эскузаном, Гинкором Форт, Венопротектом).
К часто назначаемым лекарствам относят:
- Детралекс – при остром геморрое, обострении хронического, выраженной слабости вен. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, в редких случаях провоцирует диспепсические расстройства и аллергию.
- Венарус – при любой форме или стадии патологии, венозной недостаточности. Может вызывать подобные реакции: судорожный синдром, диспепсию, приступы головной боли, высыпания, зуд.
- Флебодия 600 – запрещен для несовершеннолетних, используется при остром и хроническом геморрое, венозной недостаточности. К зарегистрированным побочным проявлениям относят мигрень, приступы тошноты. Препарат разрешен при беременности и лактации.
Лекарственные препараты данной подгруппы предназначены для терапии геморроидальной болезни и варикоза. Их активные компоненты решают проблему ослабленных венозных стенок, защищают кровеносные сосуды от повреждений, улучшают циркуляцию крови в пораженной области.
Нехирургическое лечение острого и хронического геморроя
Г
еморрой относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Хотя точная статистика на этот счет отсутствует, есть все основания полагать, что
геморроем страдает до 80% взрослого населения
. Больные с этим заболеванием нередко обращаются за помощью не только к врачам-колопроктологам, но и к специалистам, имеющим отношение к лечению болезней желудочно-кишечного тракта, т.е. интернистам и гастроэнтерологам. Умение правильно диагностировать и выбрать адекватную лечебную тактику – главная задача врача.
Этиология
В свете современных представлений в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых сплетений, возникающих в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Существуют две теории, объясняющие развитие геморроя: «механическая» и «гемодинамическая».
Согласно «механической» теории, геморроидальные узлы образуются в результате дистального перемещения анальных валиков. Последние являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Венозные сплетения, заключенные в их подслизистом слое, в норме фиксированы соединительноткаными волокнами продольной мышцы, а снизу — связкой Паркса. При повышении внутрибрюшного давления валики смещаются в дистальном направлении. При длительном натуживании и других неблагоприятных условиях происходит ускоренный естественный износ фиксирующего аппарата. Наблюдается разрыв волокон, дегенеративные и дистрофические изменения. Геморроидальные узлы увеличиваются в размерах и выпадают из анального канала. По «гемодинамической» теории образованию узлов способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное его присутствие в ампуле прямой кишки) и отсутствия релаксации внутреннего сфинктера во время дефекации. Обратный ток венозной крови усугубляется открытием артерио-венозных шунтов и спазмом прекапиллярных артериол. По-видимому, в генезе геморроя оба механизма участвуют в равной мере. Однако венозный застой чаще служит причиной тромбоза узлов, а усиленный приток артериальной крови и открытие шунтов приводят к кровотечению, варикозу и воспалительным изменениям в слизистой прямой кишки. Предрасполагающими или разрешающими факторами являются недостаточное количество пищевых волокон в диете, запоры и натуживание при дефекации, сидячий образ жизни, горячие ванные, подъем тяжестей, беременность и роды. Негативное влияние таже оказывают и жидкий стул, злоупотребление слабительными, клизмами, чрезмерно интенсивная гигиена заднего прохода, острая пища.
Клиника
Характерные проявления геморроя — выделение крови из заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов
. Кровь ярко красного цвета, без сгустков. Больной замечает ее наличие чаще всего в унитазе. Она выделяется каплями или струйкой во время дефекации. Кровь никогда не перемешана с фекалиями, как это бывает при воспалительных заболеваниях толстой кишки и отсутствует на туалетной бумаге, что характерно для анальной трещины. При выпадении геморроидальных узлов кровью может быть испачкано белье. Очень редко кровь может приобретать темный цвет и выделяться сгустками. Это происходит вследствие накопления крови в ампуле прямой кишки и выходе ее при последующих дефекациях. Болевые ощущения и дискомфорт обычно связаны с тромбозом узлов или присоединением анальной трещины.
Анальный зуд
— симптом, возникающий по многим причинам. К ним относятся и недостаточная гигиена после дефекации, и фекальное загрязнение белья, выпадение узлов со слизистыми выделениями или без них. Обычно такой больной жалуется на то, что после дефекации ему приходится многократно использовать туалетную бумагу, чтобы как следует очистить область заднего прохода. Иногда у больного возникает перианальный отек из-за заполнения кровью наружного венозного сплетения или тромбоза наружных геморроидальных узлов. Поскольку внутренние геморроидальные узлы покрыты цилиндрическим эпителием, травматизация приводит к воспалению и обильному
выделению слизи
. Преобладание тех или иных симптомов в клинической картине заболевания будет диктовать и выбор соответствующих препаратов для местного лечения.
Клинически геморрой проявляется в виде двух основных синдромов:
хронического и острого. Эти синдромы являются фазами одного и того же процесса. Для первой стадии хронического геморроя характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальых узлов. Вторая стадия сопровождается выпадением узлов, которые самостоятельно вправляются в анальный канал. Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость их ручного вправления. Выпадение узлов происходит не только во время дефекации, но и подъеме тяжести, кашле. Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал. С каждой стадией симптоматика становится многообразнее. Соединительнотканый каркас анальных валиков к этому времени существенно поврежден и восстановлению не подлежит. Эта классификация дает возможность в практической деятельности осуществить выбор метода лечения. Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов — внутренних или наружных.
Лечение
Показаниями для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое неосложненное течение заболевания. При первой стадии предпочтение отдают медикаментозному лечению или инфракрасной фотокоагуляции. При второй стадии медикаментозное лечение еще допустимо, но альтернативой ему считают лигирование латексными кольцами. Оно приемлемо и при третьей стадии, но в четвертой — единственным адекватным методом лечения является геморроидэктомия. Следует отметить, что в настоящее время малоинвазивные методы лечения геморроя приобрели широкое распространение. Они обеспечивают положительный эффект в 88% случаев, сопряжены с малым риском осложнений, безболезненны и могут выполняться в амбулаторных условиях без потери трудоспособности.
Консервативное лечение геморроя
Включает меры общего воздействия в виде диеты, тщательной личной гигиены, физической активности, прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, системных венотоников, а также местное лечение комбинированными лекарственными препаратами.
Вне зависимости от вида геморроя особое внимание должно уделяться простым гигиеническим приемам
. К ним относится отказ от использования туалетной бумаги, применение ванночек или душа комфортной температуры с промыванием как перианальной кожи, так и самого анального канала обычной водой без мыла и других моющих средств. Устранение фекального загрязнения уменьшает воспалительные проявления и зуд, а теплая вода снимает болевые ощущения, связанные со спазмом сфинктера.
Нужно поощрять некоторые виды физических упражнений
, способствующих ликвидации венозного стаза, например, плавание или гимнастику.
Очень важно регулировать консистенцию и частоту стула
. Одинаково неприемлемы диарея и запоры. В случае задержки стула и напряженной дефекации нужно отказаться от раздражающих слабительных. Больным рекомендуется увеличение потребления растительной клетчатки (овощи, фрукты) и жидкости. Дополнительно включаются пшеничные отруби, микрокристаллическая целлюлоза или другие гидрофильные коллоиды — морская капуста, льняное семя. Рекомендуется прием препаратов из семян подорожника или макрогол 4000. Выбор достаточно индивидуален. Эти препараты полезны как во время обострения геморроя, так и при подготовке к операции, и в послеоперационном периоде. В контролируемых исследованиях было показано, что семена подорожника — Plantago ovata эффективно снижают частоту кровотечений и другие симптомы геморроя первой и второй стадий, но не оказывают существенного влияния на размеры и кровенаполнение геморроидальных узлов (Perez-Miranda et al., 1996). Больным с диареей назначают вяжущие, лоперамид, гидрофильные коллоиды в сочетании с оральной гидратацией. Запрещается прием алкоголя, острой пищи, чая или кофе.
Важным элементом лечебной программы является применение флеботропных препаратов
. Сюда следует отнести препараты из плодов конского каштана, троксерутин, рутозид, эсцин и другие. Лучше апробирован в клинических испытаниях очищенный микронизированный диосмин, который эффективно уменьшает клинические проявления острого и хронического геморроя, а также предупреждает его обострения (Godegere, 1994; Meyer, 1994). Препараты этой группы повышают тонус вен и скорость лимфотока, улучшают микроциркуляцию, снижают проницаемость капилляров, вызванную ишемией и медиаторами воспаления. Нужно отметить, что микронизированный диосмин без опасений может применяться при возникновении острого геморроя у беременных женщин (Buckshee et al., 1997), у которых амбулаторное хирургическое лечение противопоказано. Препарат назначают по 4-6 капсул в течение 7 дней, но лечение может быть и пролонгированным — по 2 капсулы в сутки в течение многих месяцев.
В терапии геморроя широко применяются находящиеся в берецептурной продаже, различные многокомпонентные мази и cвечи
. Почти все они включают в раз ных сочетаниях противовоспалительные, противомикробные, склерозирующие, антикоагуляционные агенты, анестетики, венотоники и репаранты. Оптимальный состав средств для местного лечения геморроя точно не установлен. Остается не вполне ясным — оказывает ли существенное влияние на лечебную эффективность присутствие в составе антикоагулянтов, антибиотиков или анестетиков, потенцируют ли они друг друга, являются ли они необходимыми и, следовательно, обязательными компонентами лечебных препаратов. В проведенном нами исследовании (неопубликованные данные) мы сопоставили лечебную эффективность известных противогеморроидальных мазей — ауробина, проктоседила и Гепатромбина Г в идентичных группах больных с острым геморроем первой и второй стадий. Выбор указанных препаратов определялся тем, что в составе каждого из них присутствовал отличающийся компонент. Так, в Гепатромбине Г и проктоседиле имелся гепарин, в проктоседиле и ауробине — противомикробный агент, в Гепатромбине Г и ауробине — анестетик. Таким образом, Гепатромбин Г следует применять при таких состояниях, как:
— наружный и внутренний геморрой;
— тромбофлебит геморроидальных вен заднего прохода;
— свищи, экзема и зуд в области заднего прохода;
— трещины заднего прохода;
— подготовка к оперативному вмешательству в аноректальной зоне;
— в составе комбинированной терапии тромбированного и оперированного геморроя.
Мазь можно наносить на пораженные участки или вводить в прямую кишку с помощью навинчивающегося на тюбик наконечника.
При использовании препарата в рекомендуемых дозах токсических эффектов не наблюдается.
Как показали результаты исследования, Гепатромбин Г в течение недели снижал частоту кровотечений с 80% до 5%
. Быстро стихали боли, воспалительные проявления в узлах и анальном канале, уменьшался тромбоз узлов. Отличные и хорошие результаты по данным опроса врачей и больных составили соответственно 90% и 85%.
Если оценивать эффективностно-стоимостные показатели
, то
неоспоримые преимущества были на стороне Гепатромбина Г
.
Проведенное исследование подчеркивает необходимость осознанного выбора тех или иных средств для местной терапии с учетом их состава и клинических проявлений у конкретного больного. При тромбозе наружных и выпадении внутренних узлов предпочтение следует отдавать мазям. Свечи показаны лишь при геморрое начальных стадий. Они не должны проталкиваться в ампулу прямой кишки, а удерживаются рукой, пока не растают полностью в анальном канале. При болевых ощущениях назначают препараты с лидокаином, при преобладании воспалительных изменений — с кортикостероидами (Гепатромбин Г, ауробин), при тромбозе — с гепарином (проктоседил, Гепатромбин Г), при набухании и увеличении узлов — с венотониками. У больных с эрозивным сфинктеритом, при анальном зуде с целью ускорения репаративных процессов используют препараты, обладающие иммуностимулирующим действием и улучшающие регенерацию тканей. Побочные реакции возникают редко. Однако следует воздержаться от длительного применения кортикостероидных мазей из-за вызываемых ими сухости и микротрещин в анальном канале, при инфекционных заболеваниях перианальной кожи, в периоде беременности. Мази и свечи вводят 4-6 раз в день в острый период заболевания в течение 2-3 недель.
За два дня до оперативного вмешательства и в течение 2 недель после него назначают лактулозу (20 мл два раза в сутки); вводят свечи с диклофенаком 50 мг 3 раза в день, а также 0,2% нитроглицериновую мазь; назначают метронидазол 400 мг 3 раза в день в течение недели; парацетамол и дегидрокодеин по показаниям (Carapeti & Phillips, 2000).
Таким образом, выбор метода лечения геморроя определяется стадией заболевания, выраженностью и характером симптомов. Лечение осуществляется как комплекс общих мер медикаментозного и немедикаментозного характера. При этом вариант современной терапии обязательно должен включать сочетание венотоников системного действия, например, микронизированный диосмин, и средств местного лечения, например, Гепатромбина Г. Эти же меры приемлемы перед подготовкой к лигированию узлов латексными кольцами и геморроидэктомией. Нужно реально представлять цель и возможности консервативного лечения, не пытаться лечить консервативно тогда, когда единственным способом избавления больного от страдания является операция.
Литература:
1. Buckshee K., Takkar D., Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet, 1997, 57, 145-151.
2. Carapeti E.A., Phillips R.K.S. Treatment of hemorrhoids. In: J.Beynon, N.D.Carr (eds): Recent advances in coloproctology, Springer-Verlag London Limited, 2000, 155-166.
3. Godegere P. Daflon 500 mg in the treatment of gemorrhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. Angiology, 1994, 45, 574-578.
4. Meyer O.C. Safety and security of Daflon 500 mg in venous insufficiency and in hemorrhoidal disease. Angiology, 1994, 45, 579-584.
5. Orkin B., Schwartz A.M., Orkin M. Hemorrhoids: what the dermatologist shoud know. J Am Acad Dermatol, 1999, 41, 449-456.
6. Perez-Miranda M., Gomez-Cenelilla A., Lean-Colombo T. et al. Effect of fiber supplements of internal bleeding hemorrhoids. Hepato-Gastroenterology, 1996, 43, 1504-1507.
Гемостатики
Группа коагулянтов или кровоостанавливающих средств, помогающая избавиться от выделений из поврежденных геморроидальных узлов. Лекарства назначаются проктологом после диагностики и выявления сложности течения патологического процесса.
К часто используемым видам относят:
- Викасол – нормализует процессы свертывания крови, используется на любой стадии заболевания или после проведенного хирургического вмешательства. Противопоказан пациентам с аллергией, нарушениями свертываемости крови.
- Дицинон – гемостатический медикамент, прописывается при гематурии, геморрое с кровотечениями, для предоперационной подготовки. Противопоказан при тромбоэмболиях, тромбозах. Может вызвать приступы головокружения, диспепсию, аллергические реакции.
- Метилурацил – с противовоспалительным, ангиопротекторным, регенерирующим действием. Назначается при эрозиях, трещинах, болевом синдроме. Противопоказан больным с патологиями системы крови.
Лечение проводится Эскузаном, Асклезаном А, Проктонисом, Литовитом Б и пр. Препараты группы стабилизируют сосудистую проницаемость, повышают устойчивость капиллярных стенок, нормализуют местную циркуляцию крови.
Стенокардия напряжения
Стенокардия напряжения – одна из форм течения ишемической болезни сердца, проявляющейся загрудинными болями. Приступы боли при этом обусловлены острым недостатком доставки кровоснабжения миокарда.
Стенокардия, как и другие формы ишемической болезни, обусловлена атеросклерозом коронарных артерий. Атеросклеротические бляшки при этом сужают просвет артерий и препятствуют их рефлекторному расширению.
Классификация стенокардии напряжения:
- ФК I: пациент хорошо переносит обычную нагрузку. Приступы стенокардии наступают только при значительных нагрузках;
- ФК II: физическая активность ограничена. Приступы возникают при ходьбе более 500 м, при подъеме по лестнице более, чем на один этаж. Вероятность приступов увеличивается в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения;
- ФК III: выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме по лестнице на один этаж;
- ФK IV: cтенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.
Классический приступ стенокардии длится не более 5 минут, купируется с помощью нитроглицерина и после завершения физической нагрузки. Боль локализуется за грудиной, может отдавать в левую руку, лопатку, шею, челюсть. Боль носит сжимающий, давящий характер. Приступ может сопровождаться острой нехваткой воздуха, одышкой, перебоями ритма сердца, страхом смерти.
Наиболее простым и информативным методом диагностики стенокардии является ЭКГ. Особую роль при этом играют нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмилл др.), создающие условия повышенной потребности миокарда к кислороду. Критерием положительной нагрузочной пробы являются изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0,08 с.
“Золотым стандартом” диагностики ИБС является коронарная ангиография, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения коронарных артерий.
Основным классом препаратов для купирования приступов стенокардии является нитроглицерин и другие представители класса нитратов (изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат). В зависимости от тяжести течения стенокардии напряжения (т.е. функционального класса) применяется комплексное лечение. Нитраты сочетают с b-адреноблокаторами, антагонистами кальция, аспирином.
При неэффективности медикаментозной терапии, высоком риске осложнений показана чрескожная коронарная ангиопластика, стентирование или аорто-коронарное шунтирование.
Слабительные
Препараты применяются при наружном и внутреннем геморрое. За счет активных компонентов наблюдается улучшение моторики кишечника, транзита кала, разжижение твердых образований, предупреждение запоров.
В список входит:
- Гутталакс – обладает местным действием, не оказывает влияния на процессы переваривания пищи или ее всасывание. Выписывается больным с запорами, дисбактериозом или после хирургического вмешательства. Запрещен к использованию при кишечной непроходимости, аппендиците.
- Сенаде – стимулирует процесс дефекации, не вызывает привыкания. Используется при запорах, разрывах прямой кишки. Противопоказан при перитонитах, кишечной непроходимости, циститах, ущемлении грыжи или геморроидального узла.
Медикаменты назначаются врачом строго по показаниям.
НПВС
Лекарства предназначены для купирования болевого синдрома, воспалительных процессов. Применяются строго по схеме, могут стать причиной разжижения крови и кровотечений, эрозий слизистых ЖКТ.
Терапия проводится:
- Диклофенаком – при ущемлении узлов, тромбозах, осложненных формах патологии, отечности, воспалении;
- Найзом – при болевом синдроме, во время послеоперационного восстановления;
- Ибуклином – при отеках, болезненности в роли средства реабилитации.
При лечении НПВС нельзя самостоятельно изменять схему, увеличивать или снижать дозировки.
