Фонокардиография: суть метода и показания для проведения, расшифровка

В процессе работы сердце издает множество звуковых эффектов, которые характеризуют процесс сокращения миокарда, движения створок, удары движущейся крови о стенки сосудов. Для регистрации и оценки этих звуков применяется ФКГ – фонокардиография.

Самым доступным способом определения звуков является аускультация, когда врач выслушивает сердце с помощью фонендоскопа. Однако, не все звуковые волны можно уловить ухом, даже “вооруженным” этим простым прибором, и многое остается не услышанным. Для обнаружения разнообразных шумов был предложен метод фонокардиографии, когда звуки усиливаются с помощью микрофона, а характер звуковых волн анализируется по их графической записи.

В кардиологии ФКГ применяется вкупе с электрокардиографией, тогда врач имеет возможность более точно определить время появления конкретного шума и его связь с сокращением определенных отделов сердца. Метод применим как для взрослых, так и для детей, в том числе новорожденных.

Методики проверки состояния сердца

Существует пять основных методов исследования сердца — аускультация, фонокардиография, эхокардиография, электрокардиография и рентгенологические методики. Каждый из них широко используется в наших краях, поэтому в первую очередь нужно разобраться, в чем их отличие друг от друга.

Аускультация позволяет выслушать все звуки, которые возникают при работе сердца, путем прикладывания к груди стетоскопа.
Фонокардиография позволяет зафиксировать все сердечные шумы и тоны в диапазоне 15-1000 Гц, то есть является дополнением к предыдущему методу.
Эхокардиография исследует крупные сосуды и сердце, основываясь на отражении ультразвукового сигнала с помощью специального датчика, содержащего кристалл.
Электрокардиография дает возможность рассчитать частоту и характер ритмов сердца, а также выяснить особенности электрических процессов, которые происходят в нем, тем самым позволяя вовремя диагностировать нарушение сердечного ритма.
Рентгенологические методики точно определяют размеры и форму как всего сердца целиком, так и его отделов, указывают на наличие жидкости в перикарде и состояние кровообращения в легких, а также отмечают пульсацию сердца.

Интерпретация данных

Расшифровку и оценку данных функциональных исследований проводит врач функциональной диагностики. Он сопровождает графические, качественные или количественные параметры, полученные в ходе диагностической процедуры, экспертным заключением об отсутствии или наличии и предполагаемом характере нарушений. В дальнейшем эта информация поступает лечащему врачу (терапевту, кардиологу, неврологу, пульмонологу, ревматологу, гастроэнтерологу, урологу и др.). Сопоставив результаты функциональной диагностики с данными других исследований, узкий специалист выставляет клинический диагноз, производит или корректирует назначения либо (при отсутствии заболевания или выздоровлении) дает рекомендации по образу жизни и дальнейшему наблюдению.

Велоэргометрия	1500 ₽
Диагностика Helicobacter pylori дыхательным уреазным тестом	1200 ₽
Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов	850 ₽
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	600 ₽
Проведение электрокардиографических исследований	500 ₽
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	400 ₽
Регистрация электрокардиограммы	300 ₽
Реоэнцефалография	600 ₽
Суточное мониторирование артериального давления	1500 ₽
Тредмил-тест	1500 ₽
Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)	1800 ₽
Электроэнцефалография	1100 ₽
Эхокардиография	1800 р

Для чего нужна процедура

Как мы уже выяснили, фонокардиография — это дополнение к аускультации, позволяющее услышать даже те шумы и тоны, которые возникают при работе сердца и не слышны с помощью стетоскопа. Фонокардиограф, с помощью которого проводится это исследование, позволяет уловить самые плохо различимые звуки, которые раздаются, когда сердце ритмично перекачивает кровь, поочередно работают сердечные клапаны и происходит ритмичное сокращение миокарда. И в соответствии с длительностью зафиксированных звуков, интервалами между ними, наличием изменения тонов и дополнительных щелчков, можно судить о наличии тех или иных патологий сердца.

Показания к фонокардиографии

Если сердце здорово и издает те звуки, которые характеризуют его нормальную работу, то необходимости в проведении ФКГ нет. Показания к дополнительному исследованию звуков возникают при патологии – нарушениях ритма, пороках сердца, кардиомиопатиях и т. д. Важным достоинством метода для таких пациентов можно считать возможность динамического контроля звуковых эффектов.

На ФКГ направляет врач кардиолог или терапевт, а при ревматических пороках – ревматолог. Процедуру можно пройти в любой поликлинике или медицинском центре при условии наличия там аппарата. Подготовки не требуется и, что немаловажно, противопоказаний к исследованию нет. Для получения наиболее достоверных сведений ФКГ проводят утром после достаточного сна. Нет необходимости лишать себя завтрака, но кофе и крепкий чай лучше исключить, дабы не провоцировать тахикардию или другие типы нарушений ритма.

При записи фонокардиографии пациент лежит на кушетке, врач может попросить его задержать дыхание, сделать глубокий вдох. Микрофон во время исследования помещается в разные области грудной клетки в соответствии с аускультативной картиной. Запись может осуществляться с помощью дополнительных проб – введение лекарств, изменяющих сердечную деятельность или расширяющих сосуды.

Длительность процедуры без дополнительной лекарственной нагрузки обычно не превышает десяти минут, а введение препаратов увеличивает ее до получаса. В большинстве случаев, ФКГ проводится одновременно с регистрацией ЭКГ (второе отведение), что позволяет соотнести звуки с электрической активностью сердца.

Фиксирование звуков

Узнав, что аускультация и фонокардиография позволяют услышать различные звуки, которые возникают при работе сердца, давайте разберемся, какие именно они бывают и какие у них имеются характеристики, чтобы точно понять всю необходимость процедур:

Сила звука исчисляется в децибелах и представляет собой звуковую энергию, переносимую за 1 секунду на 1 см2. Она пропорциональна амплитуде звуковых колебаний, поэтому чем она выше, тем громкость ударов сердца сильнее.
Частота звука исчисляется в герцах и представляет собой количество звуковых колебаний, которые происходят за одну секунду. Человек же может услышать в среднем частоту звука в пределах 20-20000 Гц.
Чистые тоны сердца на фонокардиографии встречаются очень редко и представляют собой звуковые колебания с одной единственной частотой звука.
Сложные тоны получаются, когда смешивается определенное количество чистых тонов, что случается гораздо чаще.
Шумы — множественные звуковые колебания, не связанные друг с другом верным соотношением, поэтому их наличие чаще всего свидетельствует о присутствии патологий.

Основы ФКГ

Аускультация дает большой объем информации о главных звуках, появляющихся в сердце при его сокращении, но она в известной степени субъективна, ведь все мы слышим по-разному. Кроме того, с помощью уха сложно оценить амплитуду, длительность, интервал между отдельными звуковыми колебаниями. Для такого анализа нужен аппарат, беспристрастно фиксирующий все, что происходит в сердце и крупных сосудах.

Фонокардиография сердца, не глядя на свою информативность, не может быть самостоятельным методом диагностики подобно ЭКГ или аускультации, она лишь дополняет их. Расшифровать ее результаты невозможно без детальных знаний аускультативных признаков сердечной деятельности, а для правильного наложения датчиков так или иначе придется выслушать сердце фонендоскопом.

Немного физики

Звуковые волны характеризуют колебания стенок сердца, сосудов, движение крови и ее удары о препятствия. Главными характеристиками звука считают его силу и частоту. Сила измеряется в децибелах и пропорциональна амплитуде звуковой волны. Чем громче звук слышит врач, тем больше его сила и большая амплитуда будет на записи ФКГ.

Частота звуковой волны измеряется в Герцах, это число колебаний звука в единицу времени. Ухо человека слышит звуки в диапазоне 20-20000 Гц, а все, что лежит за этими пределами, может определить только специальная техника. В действительности, нет необходимости поиска звуков, лежащих за границами нашего восприятия, так как сердце издает тоны в диапазоне 150-200Гц, а шумы не превышают по частоте 1000 Гц, поэтому и те, и другие врач прекрасно слышит сам. Однако, при патологии могут возникать низкочастотные колебания, которые если и слышны, то сложно анализируемы ухом, а третий и четвертый сердечные тоны могут остаться незамеченными в массе других звуковых волн, поэтому детальная характеристика и поиск таких низкочастотных волн при заболеваниях сердца приобретает особый смысл.

В кардиологии звуки, воспроизводимые работающим сердцем, делят на тоны и шумы. Тон сердца – довольно громкий и ясный звук. При патологии в сердце, помимо тонов, появляются разного рода шумы. Эти звуки не связаны между собой, имеют разную силу и частоту. И тоны, и шумы в большинстве случаев можно обнаружить аускультативно, причем, в разных точках выслушивания они будут иметь разную громкость.

Фонокардиограф состоит из микрофона, анализирующего и записывающего устройств. Микрофон «слышит» сердечные тоны и шумы, аппарат их усиливает, преобразует в электрические сигналы и записывает на бумаге, подобно тому, как это происходит при ЭКГ. Фонокардиограф снабжен фильтрами, позволяющими устранить ненужные шумы и сделать запись более точной. Процедура не причиняет боли и дискомфорта и не требует какой-либо специфической подготовки.

Кому назначают исследование

Теперь давайте выясним, кому же назначают фонокардиографию (ФКГ) и с какими симптомами пациент направляется на подобное исследование. Итак, эта процедура обязательно назначается тем, кто страдает из-за любых пороков клапанного аппарата, врожденных аномалий сердца и ревматизма, который сопровождается воспалением органа.

Кроме того, на подобное обследование направляют пациентов, которые приходят к кардиологу или терапевту с жалобами на одышку, возникающую во время физической нагрузки, или боли в груди и сердце, а также тех, кто ранее перенес инфаркт миокарда, имеет увеличенный размер органа, и тех, у кого были отмечены посторонние звуки во время осмотра с помощью стетоскопа.

Достоинства ФКГ

Некоторые думают, что, если есть возможность пройти аускультацию, то фонокардиография сердца больше не нужна. Однако это совсем не так, ведь у этой процедуры имеется целый ряд достоинств. И главное из них заключается в том, что такое исследование позволяет исключить все субъективные факторы, которые могут возникнуть в результате аускультационной методики фиксации звуков. Ведь в таком случае на него может повлиять слух врача, различные посторонние шумы, поломка устройства, а при фонокардиографии все звуки фиксирует машина, так что здесь результат будет стопроцентно правдив и позволит дать точную оценку силы и частоты звука, длительности шумов да тонов, а также интервалов, которые возникают между ними. А уж если провести одновременно ФКГ и ЭКГ, то результат исследования поможет врачу увидеть самую ясную картину состояния сердца больного и назначить ему соответствующее лечение.

Недостатки ФКГ

Однако все не так уж и хорошо, ибо у метода фонокардиографии есть не только достоинства, но и значительные недостатки. И основным из них является то, что у фонокардиографа отмечается очень слабая чувствительность аппарата по сравнению с ухом человека, из-за чего слабенькие звуки, которые хорошо слышащий врач сможет различить при аускультации, будут не видны на фонокардиограмме.

Кроме того, из нее невозможно будет определить характер шума, пусть даже субъективный, который является совершенно уникальным при некоторых случаях патологий клапана сердца. Ну и, наконец, в случае смещения сердца или дилатации и гипертрофии его камер, очень тяжело найти место, где следует разместить микрофон фонокардиографа.

Наличие противопоказаний

По словам кардиологов и терапевтов, фонокардиография — это процедура, которая практически не имеет противопоказаний. К тому же этот метод исследования совершенно безопасный и безболезненный, так что его назначают даже тем больным, которые находятся в тяжелом состоянии. Однако все-таки имеется несколько факторов, из-за которых микрофон фонокардиографа невозможно будет приложить вплотную к груди, и они могут стать противопоказаниями для этой процедуры.

К таким факторам можно отнести тяжелую степень ожирения, а также нарушение целостности кожи груди вроде травм, ожогов или ран. Кроме того, ФКГ не рекомендуется проводить пациентам, которые пили утром кофе, так как он повышает давление, а значит, результат исследования будет недостоверным.

Процесс проведения исследования

Исследование по методике фонокардиографии — это процедура, которая проводится с помощью фонокардиографа, состоящего из микрофона и усилителя, которые помогают расслышать все звуки работы сердца, частотного фильтра, устраняющего помехи и делающего звук более четким, и регистрирующего устройства, благодаря которому мы получаем на руки фонокардиограмму с подробным описанием силы и частоты звука, а также всех шумов и тонов сердца.

Чтобы получить верный результат, перед креплением на груди шести микрофонов врач выслушивает пациента, а затем кладет его горизонтально, устанавливает на груди элементы прибора и на протяжении десяти минут исследует работу сердца.

При необходимости пациента во время процедуры могут попросить перевернуться на бок, задержать дыхание или сделать глубокий вздох. Параллельно с ФКГ пациенту дополнительно делают ЭКГ, что позволяет сопоставить все звуки, зарегистрированные фонокардиографом, с электрической активностью сердца. Вся процедура в таком случае занимает максимум 10 минут.

Преимущества и недостатки фонокардиографии

Как любой диагностический метод, ФКГ имеет преимущества и недостатки. Преимуществами считают:

Объективность получаемых данных о характере звуков и их графическое отображение;
Возможность определения физических параметров звука – силы, частоты, интервала между тонами или шумами;
Возможность объективно сравнить звуки, возникающие в определенным интервалом, что проблематично сделать с помощью фонендоскопа;
Определение связи с электрической активностью сердца при одновременном применении с ЭКГ.

Наряду с преимуществами, метод ФКГ не лишен и недостатков. Конечно, аппарат может «услышать» низкочастотные колебания, недоступные врачу, но все же ухо более чувствительно, поэтому некоторые слабые звуки в диапазоне слышимости могут быть выявлены врачом, но не отображены на ФКГ.

Помимо низкочастотных третьего, четвертого и пятого тонов, все остальные звуки должны быть слышны и в фонендоскоп, и отражены на ФКГ. Если аппарат указывает на наличие звуковых колебаний, которые не слышны при аускультации, то врач основывает выводы все же на данных выслушивания ухом (исключение составляет низкочастотная запись). Таким образом, без аускультации анализ ФКГ не имеет смысла.

Кроме того, аппарат не может определить и тембр звука, это делает человек. Тембр – характеристика субъективная, но значительно помогает в диагностике некоторых клапанных пороков сердца.

Для наложения микрофона в точки, где звуки будут слышны максимально, используют предварительную аускультацию. Многие заболевания сердца сопровождаются изменением его конфигурации и размеров, расширением и смещением границ и, соответственно, мест наилучшей слышимости звуковых волн, а неправильное положение микрофона приведет к уменьшению силы звука.

Правильная регистрация и интерпретация данных ФКГ невозможна без предшествующей аускультации, а звуки оцениваются исходя из субъективных характеристик, определяемых врачом, и объективных физических данных, записанных аппаратом. В последнее время ФКГ стала применяться и в пренатальной диагностике гипоксии плода, врожденных нарушений ритма сердца.

Исследование работы сердца плода

Также с помощью фонокардиографии физиологию звуковых волн, издаваемых работающим сердцем ребенка в чреве матери, можно исследовать, чтобы выяснить, как развивается плод и нет ли каких-либо осложнений. В этом случае микрофон крепят к тому участку живота беременной женщины, где лучше всего слышны тона сердечка плода.

А когда мамочка начинает рожать, микрофон передвигают еще ниже, к лобковому симфизу. И в этом случае ФКГ уже делается с самых схваток и до родов, чтобы знать, что они проходят нормально, ориентируясь на показатели фонокардиограммы, где должно быть видно, что тоны сердца ровные и прослушиваются через одинаковые промежутки времени. Единственное, когда женщина тужится и у нее начинаются схватки, то повышается амплитуда второго тона, однако затем высота снова выравнивается.

Зато, если фонокардиография плода покажет шумы в сердце, увеличение или уменьшение частоты ритма, изменение тона или силы звука или его расщепление, это может свидетельствовать о перитональной асфиксии, и тогда гинеколог должен что-то предпринять, чтобы роды далее проходили нормально.

Амплитуда звуков

Главный фактор, который исследует фонокардиография — амплитуда звуков, увеличение или уменьшение которой свидетельствует о наличии у пациента различных заболеваний.

Появление на фонокардиограмме III и IV тонов может свидетельствовать об инфаркте миокарда либо гипертензии, при этом первый частенько сигнализирует о сердечной недостаточности, а второй — об усиленном сокращении предсердий либо гипертрофии желудочков.
Увеличение II тона может свидетельствовать о легочной либо артериальной гипертонии, а его уменьшение — об ухудшении движения крови по легочной артерии либо о недостаточности аортального клапана.
Усиление I тона можно наблюдать при гипертириозе, малокровии либо стенозе двухстворчатого клапана, а его ослабление — о расширении бронхиол, воспалении перикарда либо экссудативном плеврите легкого с левой стороны, кроме того, слабый первый тон бывает у людей с избыточным весом.
Увеличение амплитуды I тона может свидетельствовать о митральном стенозе, а его уменьшение — о патологии сердечной мышцы, декомпенсации сердца либо замедлении атриовентрикулярной проводимости.
Сокращение интенсивности I тона на фонокардиограмме может быть вызвано проблемами с сократительной функцией левого желудочка. Это явление частенько можно наблюдать при таких заболеваниях, как хроническая сердечная ишемия, дистрофия миокарда, ревмокардит либо кардиомиопатия.

Нормальная ФКГ

Пациент, получив на руки результат того или иного исследования, обычно тут же прилагает усилия к самостоятельной его расшифровке. Если в случае анализов крови это можно, хоть и худо-бедно, но сделать самостоятельно, то ФКГ – метод, лежащий за гранью возможностей обывателя. Для интерпретации данных нужно освоить метод аускультации, основы которого преподают в университетах, а опыт нарабатывается практикой к области кардиологи и терапии.

Здоровое сердце позволяет услышать первый и второй тон – это нормальные и основные показатели его работы.

1,2,3,4 тоны сердца на ФКГ и сопоставление с ЭКГ

Первый тон образуется при закрытии клапанов, расположенных между предсердиями и желудочками. «Захлопывание» клапанных створок дает довольно громкий звук средней частоты, амплитуда которого на ФКГ достигает 25 мм, а продолжительность – 0,15 сек. Выделить звуки каждого клапана в отдельности невозможно, все происходит очень быстро и звуковые колебания, накладываясь друг на друга, дают единый первый тон.

Соотнося характеристики первого тона с данными ЭКГ, важное диагностическое значения придают времени его появления. В норме промежуток между началом зубца Q и началом первого тона на ФКГ составляет не более 0,06 с, а его увеличение свидетельствует о патологии.

Второй тон сердца характеризует закрытие клапанов легочной артерии и аорты. Он лучше слышен во втором межреберье справа и слева от грудины, то есть в точках, наиболее близких к основанию сердца. В отличие от первого тона, второй имеет два компонента, идущих от каждого клапана. Эти звуки можно различить и ухом, и на аппарате. Особенно хорошо это явление заметно у худощавых лиц, подростков и детей.

Первая звуковая волна возникает от закрытия аортального клапана, она громче, и амплитуда ее может превышать звук с клапана легочной артерии в полтора-два раза. Это связано с тем, что в аорте давление намного выше, нежели в легочной артерии. Следующий звук появляется при «захлопывании» створок клапана легочной артерии, а интервал до его появления не должен превышать 0,06 сек, иначе можно говорить о расщеплении второго тона. На ЭКГ в момент появления второго тона уже заканчивается зубец Т либо от момента его окончания прошло максимум 0,4 секунды.

Третий и четвертый тоны сердца регистрируются на ФКГ довольно редко. При их выявлении не стоит делать поспешных выводов, а говорить о патологии можно только после детального обследования. В норме третий тон может присутствовать у субтильных взрослых, детей и подростков, он состоит из звуков, образуемых колебанием стенок желудочков, поэтому изменения сердечной мышцы вполне могут сопровождаться его появлением.

Стоит отметить, что возникновение третьего тона связано с физической нагрузкой, что часто происходит у здоровых людей. Выслушать его проблематично, а запись происходит в низкочастотном диапазоне.

Четвертый тон определяется редко, но, в отличие от третьего, чаще свидетельствует о патологии. На ЭКГ он появляется после максимума зубца Р, этот шум малоамплитудный и низкочастотный.

Видео: тоны сердца в норме, обучающее видео

Шумы сердца

Немаловажное значение при расшифровке фонокардиограммы играют зафиксированные шумы в сердце, по которым также можно судить о том, хорошо ли функционирует этот человеческий орган.

Пресистолический шум может свидетельствовать о развитии митрального стеноза.
Овальная либо ромбовидная формы шума на фонокардиограмме свидетельствуют о развитии аортального стеноза.
Диастолический шум может предвещать развитие аортальной недостаточности.
Лентовидный систолический шум, который возникает с низкой частотой, может свидетельствовать о недостаточности трикуспидального клапана.
Функциональные шумы бывают только у детей и могут свидетельствовать как о развитии у них тех или иных патологий, так и о здоровье ребенка, поэтому о них нужно судить лишь в совокупности со всеми остальными факторами ФКГ и ЭКГ.

ЧОУ ДПО Институт курортной медицины и туризма

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..3

Тенденции развития функциональной диагностики в Российской

Федерации………………………………………………………………………5

Обзор ведущих методов функциональной диагностики…………………..13
Возможности современной функциональной диагностики

и ее ограничения………………………………………………………………17

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….19

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….20

Функциональная диагностика – это раздел диагностики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения физических, химических или иных объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных или лабораторных методов исследования. Развитие функциональной диагностики стало прямым следствием и практическим выражением физиологического направления, утвердившегося в медицине благодаря достижениям физиологии и трудам крупных клиницистов на рубеже XIX-XX веков.

Известно, что нарушение функции органа не всегда пропорционально объему обнаруживаемых в нем структурных изменений. Например, тяжелые нарушения дыхания при бронхиальной астме или гемодинамики при гипертонической болезни возможны при относительно небольших морфологических изменениях. В то время как при значительных структурных поражениях органа, например, при замещении опухолью около 2/3 поджелудочной железы, клинические признаки его функциональной недостаточности в обычном режиме нагрузки могут отсутствовать.

Между тем, ограничения жизнедеятельности при различных заболеваниях непосредственно связаны с расстройствами именно функции каких-либо органов или физиологических систем и пропорциональны степени этих расстройств. Поэтому наряду с морфологическим, этиологическим и патогенетическим диагнозом заболевания выявление и оценка степени нарушений конкретной функции составляет важнейшую часть диагностики и находит отражение в формулируемом клиническом диагнозе болезни. У здоровых лиц исследование функциональных резервов организма, прежде всего, систем дыхания и кровообращения, проводят с целью прогноза и контроля индивидуальной адаптации человека к экстремальным условиям среды обитания (например, в полярных экспедициях), спортивным нагрузкам, при профессиональном отборе и медицинском наблюдении за подводниками, водолазами, летчиками, космонавтами и др., а у детей и подростков – с целью контроля соответствия развития физиологических систем возрасту.

Цель исследования заключается в изучении современной функциональной диагностики в клинической практике, определении ее новых возможностей и ограничений.

1. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Современная медицинская диагностика используется на всех этапах лечебно-диагностического процесса от постановки диагноза и на протяжении всего этапа лечения, а затем в качестве динамического наблюдения. Ее возможности гораздо обширнее возможностей всех современных способов лечения. Если совсем недавно лечащий врач у постели больного мог самостоятельно поставить предварительный диагноз и назначить лечение, то теперь это делает вместе с ним целый коллектив специалистов диагностического профиля.

И чтобы принять конструктивные решения на будущее, нужно оглянуться назад. Сначала надо отметить, что специальность «функциональная диагностика» существует только в России, или точнее, в странах СНГ, и не имеет аналогов в системах здравоохранения стран Евросоюза, подписавших Болонское соглашение. И это не недостаток, а скорее, достижение российского здравоохранения, воплотившего открытия отечественной медицинской науки в клиническую практику.

Возникновение самостоятельных диагностических специальностей в мировой и отечественной медицине связано с великими научными открытиями ХХ века, часть из которых была удостоена Нобелевских премий. Первое из них, открытие Вильгельмом Конрадом Рентгеном Х-лучей (Решение о присуждении Нобелевской премии 12.11.1901), послужило возникновению специальности «медицинская рентгенология» а позже и «лучевая диагностика». Второе – разработка аппарата для регистрации электрических сигналов сердца Виллемом Эйнтховеным, и метода «электрокардиографии» (Решение о присуждении Нобелевской премии 23.10.1924).

В начале ХХ века Россия была центром возникновения нескольких всемирно известных «физиологических» школ, разработавших ряд важных физиологических концепций. Среди них, наиболее известны школы академика И.М. Сеченова (рефлекторная теория), В.М. Бехтерева (основы психофизиологии), академика И.П. Павлова (физиология пищеварения, физиология высшей нервной деятельности), академика В.В. Парина (исследования рефлекторной регуляции легочного кровообращения, физиологии сердца), академика П.К. Анохина (теория функциональных систем организма). Результаты научных исследований ученых-физиологов быстро внедрялись в работу клинических подразделений больниц и других медицинских учреждений России.

Например, первый русский Нобелевский лауреат И.П. Павлов лично содействовал созданию физиологических лабораторий при клиниках, где регулярно проводились клинико-физиологические семинары, так называемые знаменитые «Павловские среды». В недрах научных школ, и самостоятельно талантливыми учеными и врачами в союзе с инженерами разрабатывались и новые технические устройства для исследований.

Появление в России аппарата для измерения АД в начале ХХ века (1905 г.) разработанного русским военным врачом Н.С. Коротковым, стало новым толчком для развития диагностики.

Одновременно широкое распространение получили и новые научные данные о взаимосвязи нервной и сердечно-сосудистой систем (К.М.Быков, В.Я. Данилевский, Л.А. Орбели, В.Н. Черниговский, Н.Н. Аничков и др.).

В крупных хирургических клиниках под руководством известных российских академиков, таких как А.Н. Бакулев, Б.В. Петровский, А.А. Вишневский, Н.Н. Бурденко и др. возникли и первые специализированные лаборатории клинической физиологии. Они по своей сути были предназначены для внедрения достижений экспериментальной науки в практику. Здесь появлялись новые диагностические аппараты, разрабатывались алгоритмы проведения исследований врачами – «клиническими диагностами». В недрах крупных научных хирургических центров особенную ценность имела и новая диагностическая информация, которая ранее добывалась инвазивно, в процессе проводимых операций.

В терапевтических клиниках появление подобных диагностических отделений означало возможность контроля состояния пациента на протяжении всего периода лечения, и после выписки из стационара.

Первый кабинет функциональной диагностики был организован по инициативе заведующего кафедрой терапии Центрального института усовершенствования врачей профессора Д.Д. Плетнева. В 1930 году на базе терапевтической клиники МОНИКИ было создано и первое функционально- диагностическое отделение, а позже, в 1932 году был организован и первый НИИ – «Научно-исследовательский институт функциональной диагностики и экспериментальной терапии». Первые диагностические кабинеты, появившись в институтской терапевтической клинике, стали затем возникать повсеместно, сначала в больницах, а затем и на амбулаторном уровне, решив тем самым проблему быстрой первичной диагностики, прежде всего, сердечно-сосудистой патологии.

Президент АМН СССР А.А. Богомолец в 1945 году на одном из первых послевоенных пленумов Академии сообщил о появлении в советской медицине новой специальности, названной «клинической физиологией».

Специальность прочно заняла особую, собственную нишу среди других клинических специальностей, ее «правоприемницей» стала «функциональная диагностика».

Новые научные школы, использующие аппаратные технологии, прежде всего, в кардиологии (А.Ф. Самойлов, П.Е. Лукомский, А.Л. Мясников и др.) способствовали дальнейшему развитию инструментальной диагностики в клинике и появлению узких специалистов в этой области. Итак, специальность «Функциональная диагностика» возникнув как результат внедрения в клинику достижений российских научных школ, продолжает свое развитие и сейчас.

Первый нормативный документ «Положение об электро-кардиографическом кабинете», утвержденный 21 апреля 1954 года Главным управлением лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР, положил начало и новому этапу – внедрению первого аппаратного метода ЭКГ в широкую медицинскую практику.

Одновременно появлялись и другие методы исследования сердца и сосудов. Все они внедрялись в практику кабинетов функциональной диагностики.

Вторая половина ХХ века ознаменовалась еще одним важным событием – появлением ультразвуковых аппаратов.

Ультразвуковое исследование «движущихся структур» сердца и сосудов стало важным дополнением к уже существующим традиционным методам функциональной диагностики, таким как ЭКГ, ФКГ, РВГ и др.

Позже ультразвуковой метод заменил некоторые из них. Развитие ультразвуковых методов и повсеместное внедрение компьютерных технологий изменило возможности и мировоззрение врача функциональной диагностики.

Сегодня исследование функции сердечно-сосудистой системы проводится с обязательным использованием комплекса функциональных методов, включая и ультразвуковые.

Сегодня в отделениях функциональной диагностики используются аппараты, как отечественного, так и импортного производства. В период модернизации отечественного здравоохранения и обновления медицинского оборудования, уместно вспомнить еще один факт нашей истории. В СССР в 1967 г. производство отечественной медицинской аппаратуры и инструментария было выделено в отдельную отрасль промышленности. Оснащение больниц, клиник, поликлиник, научно-исследовательских учреждений сложной медицинской техникой требовало подключения к этому делу многих министерств и ведомств.

Это было зафиксировано в ряде постановлений ЦК КПСС и Совета Министров СССР 1977-1980 гг. По инициативе министра здравоохранения СССР академика Б.В. Петровского был осуществлен большой фронт работ по созданию отечественной медицинской техники, инструментария, многие виды которого и теперь не уступают лучшим зарубежным образцам. Важное значение для здравоохранения, в целом, приобрел факт создания в СССР специальной правительственной комиссии, обязавшей промышленные министерства разрабатывать для нужд Минздрава необходимые аппараты и приборы. За министерствами, в соответствии с постановлением, закреплялись направления разработок, что обеспечивало их специализацию и координацию научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ.

Появление новой диагностической специальности «функциональная диагностика» (ФД) было жизненно важно для практического врача. Но если возникновение ее было связано с внедрением в клинику результатов исследований научных школ и возникновением различных аппаратов для диагностики, то сегодня сложилась противоположная ситуация, когда медицинская специальность есть, а научной – нет.

Отсутствие научной специальности «функциональная диагностика» лишает возможности дальнейшего гармоничного развития всех инструментальных диагностических направлений.

Без возможности научного осмысления и анализа, без оформления концепций диагностических исследований в виде кандидатских и докторских диссертаций, невозможно говорить о будущем любого направления в медицине. Тем не менее, есть один убедительный факт, свидетельствующий о том, что эта проблема будет решена. Этот факт – образование в 1996 году Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики (РАСФД). К этому моменту в недрах научного и врачебного сообщества специалистов ФД родилась идея объединения в общественную организацию с целью решения актуальных теоретических, научных и практических проблем, определения приоритетных направлений развития ФД, защиты прав и профессиональных интересов членов Ассоциации.

Инициативной группой специалистов научных организаций, имеющих в своем составе крупные отделения ФД: МОНИКИ, РМАПО, ММА им. Сеченова, РКНПК (Кардиоцентр) – был подготовлен проект Устава «РАСФД», подготовлены и первые документы для регистрации новой общественной организации.

Одновременно был учрежден и ежеквартальный рецензируемый журнал РАСФД «Функциональная диагностика». Первым Президентом Ассоциации был избран главный внештатный специалист МЗ РФ, руководитель отделения функциональной диагностики МОНИКИ профессор Сергей Сергеевич Кольцун.

Таким образом, история развития нашей специальности дважды связана с Московским НИИ клинической медицины им. Ф.М. Владимирского, где впервые в 1932 году был организован НИИ функциональной диагностики и экспериментальной терапии (под руководством профессора Д.Д. Плетнева).

В первый состав Совета РАСФД вошли: Берестень Н.Ф., Дьяченко Т.Ю., Иванов Г.Г., Кечкер М.И., Макарьева Н.М., Рогоза А.Н., Рябыкина Г.В., Сахно Ю.Ф., Федорова С.И. В состав ревизионной комиссии вошли: Пронина В.П., Массарыгин В.В., Ласкаржевская М.А.

Сегодня не только врачи, но и ведущие специалисты научных организаций России озабочены сложившейся ситуацией. РАСФД, на каждой конференции с 1997 года включает в резолюцию решение о необходимости воссоздания научной специальности «Функциональная диагностика». Необходимо включить специальность «Функциональная диагностика» в перечень научных медицинских клинических специальностей (Приказ Министерства образования РФ от 25 февраля 2009 года № 59 «Об утверждении номенклатуры специальностей научных работников»).

Научная специальность «функциональная диагностика» должна способствовать изучению функционального состояния органов и систем человеческого организма в норме и при патологии с помощью различных инструментальных методов. Этот шаг приведет к притоку новых кадров в специальность, появятся и новые возможности в овладении и изучении механизмов формирования патологических процессов, изучаемых с помощью различных технологий.

Это решение приведет и к воссозданию на качественно новом уровне организованного некогда профессором Д.Д. Плетневым – Научно-исследовательского Института функциональной диагностики и экспериментальной медицины.

Этот шаг важен и для всех кафедр функциональной диагностики медицинских ВУЗов, не имеющих четких ориентиров подготовки высококвалифицированных специалистов ФД для практической медицины.

Важность развития функциональной диагностики как научной специальности подтверждается и в Проекте «Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года», разработанном Министерством здравоохранения Российской Федерации, Российской академией медицинских наук, Российской академией наук, МГУ им. М.В. Ломоносова в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».

В документе о научных направлениях функциональной диагностики сказано, что «будет создано новое поколение методов функциональной диагностики на основе полифункционального мониторирования пациентов в условиях реальной жизни; новые нагрузочные тесты для выявления ишемической болезни сердца с использованием новых технологий получения и анализа электрического поля сердца (микроальтернация PQRST и др. существующие или новые); комплексные диагностические системы с использованием методов исследования электрического поля сердца в сочетании с различными визуализирующими методами и построением соответствующих электромеханических моделей миокарда.

Создание адаптированных к требованиям профилактической медицины новых методов выявления доклинического поражения органов – мишеней и прогностически неблагоприятных дисрегуляторных изменений в сердечно-сосудистой системе и широкое внедрение их в практику даст возможность осуществлять диагностику сердечно-сосудистых заболеваний на ранних стадиях…..».

2. ОБЗОР ВЕДУЩИХ МЕТОДОВ

Функциональная диагностика в настоящее время служит хорошим подспорьем для врача-клинициста в постановке диагноза. Аппаратура и сами методы совершенствуются с каждым годом, расширяется поле для диагностики. Клиницист может изучить работу органа и получить больше информации, чем доступно органам чувств: глазам при осмотре пациента, уху при проведении аускультации и т.д.

Исследование может проводиться у здоровых лиц или для диагностики определённых заболеваний. У здоровых лиц функциональные тесты проводятся с целью оценки функции органов или систем перед сложными экспедициями, командировками, работой, требующей больших физических и психических усилий. Для диагностики заболеваний на определенное исследование направляет специалист.

Метод регистрации электрических потенциалов сердца. Опыты по регистрации электрических импульсов сердца впервые провёл Эйнтховен. В 1924 году ему была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии за создание первого ЭКГ аппарата.

Обычно ЭКГ регистрируется в 12 отведениях: 3 стандартных отведения, 3 усиленных и 6 грудных. Дополнительные отведения используются для диагностики инфаркта миокарда заднебазальных отделов левого желудочка (однополюсные или двухполюсные по Небу). Запись производится в спокойном состоянии пациента при нормальном дыхании. Вначале регистрируются на плёнке стандартные отведения, затем усиленные и грудные.

Холтеровское мониторирование ЭКГ/ ХМ-ЭКГ/ «холтер» — метод позволяет регистрировать потенциалы ЭКГ в течение суток. Обследуемый ведёт дневник, в котором регистрирует эпизоды физических нагрузок, эмоциональных стрессов, волнения, приём пищи. Отмечает время, в которое это событие произошло. Также в дневник заносятся жалобы пациента (на боль в области сердца, перебои в работе сердца, учащённое сердцебиение и.т.д.). Затем запись расшифровывается с помощью компьютерной программы, результаты сопоставляются с записями в дневнике. Исходя из полученных данных врач устанавливает правильный диагноз.

Принцип тот же, что и у «холтера». В течение суток пациент носит аппарат, который с заданной периодичностью измеряет у него артериальное давление. По тому же принципу пациент ведёт дневник. Есть некоторые дополнительные правила. Во время измерения АД рука пациента должна находиться в неподвижном состоянии. Например, если аппарат начинает работать во время ходьбы, необходимо остановиться и вытянуть руку вдоль туловища. При измерении АД в покое необходимо соблюдать все те правила, которые установлены для измерения давления обычным тонометром. Показания: артериальная гипертензия «белого халата», АГ в сочетании с другими заболеваниями сердца, симптоматическая АГ, диагностика гипотензивных состояний, коррекция методов медикаментозного лечения. В поликлиническом звене используются аппараты для неизвазивного измерения артериального давления аускультативным или осциллометрическим методом.

Инвазивный метод измерения АД используется в кардиохирургии.

Для диагностики важен средний результат систолического, диастолического и пульсового АД, вариабельность давления и частота повышения сверх цифр 140 и 80 мм.рт.ст. или понижения до 90 и 60 мм.рт.ст и меньше.

Электроэнцефалография – метод исследования биопотенциалов головного мозга. ЭЭГ регистрируют с помощью накладываемых на голову электродов. Есть два способа регистрации ЭЭГ – монополярный и биполярный. Биполярный способ позволяет обнаруживать патологические образования в головном мозге (например, опухоли), регистрируя потенциал, возникающий между двумя активными электродами. Монополярный способ регистрации ЭЭГ позволяет исследовать колебания и их амплитуду, оценить мозговую активность, диагностировать дистрофические и дегенеративные заболевания мозга.

Электронейромиография

Метод позволяет исследовать функцию возбудимых тканей, к которым относятся нервная и мышечная ткань. Оценивается состояние всего пути, который проходит нервный импульс: начиная от корешков спинного мозга и заканчивая нейромышечным синапсом. Данная методика позволяет отличить поражение мышцы, нейрона или проводящего пути. Она может оказаться полезной при диагностике демиелинизирующих заболеваний.

Спирография – метод исследования функции внешнего дыхания. Измеряется дыхательный объем, скорость форсированного выдоха, остаточный объём воздуха после максимального выдоха и другие показатели. В дополнение можно провести тест с бронходилататорами и оценить, как изменятся показатели спирограммы.

Тест ценный в плане диагностики бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний легких.

3. ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

В настоящее время в больницы устанавливаются новые компьютерные электрокардиографы отделении функциональной диагностики. Современное оборудование предназначено для проведения ЭКГ-исследования. В отличие от классического электрокардиографа, который выдает результат обследования в виде распечатки на термобумаге, компьютерный электрокардиограф передает электрокардиограмму пациента на компьютер по локальной сети в отделение функциональной диагностики и сохраняет ее в цифровом виде в базе данных. Для анализа ЭКГ в отделении подключены рабочие места врачей, которые в течение нескольких минут делают заключение.

Компьютерный электрокардиограф – это комплекс, состоящий из ЭКГ-модуля, компьютера с программным обеспечением для регистрации, анализа, хранения и передачи ЭКГ.

Раньше для расшифровки электрокардиограмму нужно было доставить врачу, на что уходило время. Теперь ЭКГ-исследования пациентов из отделений стационара и поликлиник будут поступать специалистам отделения функциональной диагностики в режиме реального времени.

До недавнего времени результат ЭКГ-обследования вклеивался в карту пациента. Для того чтобы найти нужные записи в карте и сравнить их между собой, требовалось время. Кроме того, распечатка на термобумаге со временем выцветала и становилась нечитаемой. С появлением компьютерных технологий результаты исследований находятся в электронном виде, что исключает хранение архива бумажных пленок. Новые электрокардиограммы могут распечатываться на обычной офисной бумаге.

Также в ряде преимуществ современной аппаратуры, которая работает сегодня в больнице в тестовом режиме – визуализация ЭКГ. Когда врач пишет заключение не по распечатке путем визуального анализа, а имеет возможность увеличить на экране монитора изображение электрокардиограммы и вывести несколько ЭКГ для сравнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врач функциональной диагностики оказывает квалифицированную специализированную помощь в своей области знаний. Он проводит исследование функции той или иной системы организма человека с помощью специальной аппаратуры для определения состояния органов и тканей, определения патологических состояний на ранних этапах развития, их характеристики.

Врач обследует пациентов перед операцией, во время проведения определённых этапов диспансеризации, беременных во время проведения плановых осмотров и т.д. В крупных больницах есть отделения функциональной диагностики. В небольших – кабинет функциональной диагностики.

Исследование функциональной способности того или иного органа имеет важное значение при обследовании как взрослого пациента, так и ребенка. Функциональные методы позволяют ответить на ряд вопросов. Во-первых, по результатам исследования судят о том, как болезнь отражается на функции органа или системы. Во-вторых, опираясь на определенные параметры, мы можем судить о компенсаторных возможностях организма. В-третьих, проводя тестирование с лекарствами или какими-то другими воздействиями (физиопроцедуры, физические нагрузки и т.д.), помогаем подобрать пациенту адекватное лечение и режим. И, наконец, проводя динамическое наблюдение за пациентом с повторным функциональным обследованием, врач может судить об эффективности лечения, проводить своевременную коррекцию лечебно-реабилитационных мероприятий и нередко прогнозировать течение болезни.

Кондрашин А.В., Карасев В.С. Функциональная диагностика адаптивной системы управления: постановка задачи и ее решение // Известию ЮВУ. – 2021. – № 8 (181). – С. 79-88.
Прокофьев А.Б., Руднев С.Г., Маринин В.Ф., Кукес И.В. Значение современных методов функциональной диагностики в клинических исследованиях лекарственных средств, применяемых в кардиологической практике // Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. – 2014. – № 3. – С. 19-23.
Соколов А.А. Эхокардиография и функциональная диагностика // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2021. – Т. 22. – № 3. – С. 54-58.
Функциональная диагностика: учебное пособие / сост. Ожев Б.В. – Майкоп: Издательство МГТУ, 2015. – 64 с.