Желудочковая тахикардия (ЖТ) – вид пароксизмальной тахикардии (ссылка на страницу). Характеризуется нарушением синусного ритма и увеличением числа сокращений желудочков. Причиной заболевания служит изменения со стороны мышцы сердца или проводящей системой желудочков сердца, вследствие чего реализуется механизм re-entry (круговой аритмии), либо часть клеток сердца начинают проявлять повышенную электрическую активность, что приводит к ускоренной работе желудочков сердца.
Во время приступа частота сердечных сокращений (ЧСС) колеблется от 140 до 220 ударов в минуту. Среди всех нарушений ритма ЖТ самая опасная, т.к. она может трансформироваться в жизнеугорожающую аритмию – фибрилляцию желудочков. Кроме того, во время приступа желудочки сокращаются часто, но не в полном объеме. Это может привести к недостаточности кровоснабжения головного мозга и вызвать потерю сознания.
Причины возникновения желудочковой тахикардии
В 98% причиной возникновения ЖТ является сердечное заболевание, в остальных 2% причина остается не выявленной. Такая патология называется идиопатической.
Заболевания, которые могут привести к ЖТ:
- инфаркт миокарда;
- постинфарктная аневризма;
- реперфузионные аритмии;
- миокардиты;
- кардиосклероз;
- кардиомиопатии;
- саркоидоз;
- пороки сердца;
- генетические заболевания
Отметим провоцирующие внешние факторы, влияющие на развитие ЖТ:
- стрессовые ситуации;
- частые психоэмоциональные напряжения;
- повышенная физическая нагрузка;
- хирургическое вмешательство;
- передозировка лекарственными препаратами;
- гормональный дисбаланс в организме.
Основные клинические симптомы
Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ)
Чаще на фоне грубых хронических изменений в миокарде (постинфарктный кардиосклероз, ревматизм и др.) или как осложнение острого инфаркта миокарда. Может встречаться на фоне интоксикации сердечными гликозидами, синдроме удлиненного интервала QT (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия).
- Как правило – артериальная гипотензия;
- При аускультации сердца – пушечный тон;
- ЭКГ: ритмичные, расширенные (> 0,12 сек.) и деформированные желудочковые комплексы с частотой 120-180 в минуту, сцепленные или комбинированные сокращения, предсердно-желудочковая диссоциация;
Для дифференциальной диагностики с суправентрикулярными тахикардиями с абберантными комплексами QRS – медикаментозные пробы (АТФ или Лидокаин).
Симптомы желудочковой тахикардии
Симптомы зависят от продолжительности приступа и от сложности нарушений. Иногда ЖТ протекает бессимптомно.
К основным недомоганиям относятся:
- учащенное сердцебиение;
- боль и жжение в груди;
- резкое головокружение;
- потеря сознания;
- судороги;
- слабость;
- тревожность или чувство страха.
Чтобы быть уверенным в правильной работе своего сердца и вовремя устранить причину возникновения симптомов ЖТ, обратитесь за консультацией к нашим специалистам. В Кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА разработано несколько программ обследования сердца. Врачи-кардиологи подберут нужную для вас программу и назначат подходящую диагностику.
Тахикардия с широким комплексом QRS
При пароксизме с широким комплексом QRS (более 0,12 с) и невозможности регистрации чреспищеводной ЭКГ нельзя исключить:
• пароксизм наджелудочковой тахикардии с блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка (постоянной или преходящей-частотозависимой);
• пароксизм наджелудочковой тахикардии, фибрилляцию и трепетание предсердий с проведением импульса по дополнительным путям.
В сомнительных случаях тахикардию с широким комплексом следует расценивать как желудочковую.
Диагностика
Если вы почувствовали резкое учащение сердцебиения, стоит незамедлительно обратиться к врачу. После физикального осмотра, пациента отправляют на ЭКГ для точного определения диагноза.
В качестве дополнительной диагностики используют:
- суточный мониторинг ЭКГ;
- ЭФИ (электрофизиологическое исследование сердца);
- ЭХО;
- коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования.
Врач может назначить взятие лабораторных анализов, результаты которых укажут на сопутствующие патологии.
Своевременная диагностика – основополагающий фактор в успешном лечении заболевания. Не игнорируйте недомогания – обратитесь за помощью к специалистам ФНКЦ ФМБА!
Риск фибриллялии и трепетания предсердий
Особую опасность представляет возникновение фибриллялии и трепетания предсердий у пациентов с ДПП и проведением импульсов по аномальным путям антероградно с предсердий на желудочки.
Риск возникновения фибрилляции желудочков может повысить, в том числе, применение препаратов, ускоряющих проведение по ДПП. Прежде всего, это касается вераламила и дигоксина, что исключает их использование при антидромном варианте пароксизмальных тахикардий. В то же время препаратами выбора при лечении пациентов с пароксизмальными тахикардия ми и расширенным комплексом QRS при синдроме WPW являются препараты I класса (прокаинамид, дизопирамид, пропафенон) и III класса (амиодарон).
Нередко приходится дифференцировать тахикардию с широким комплексом QRS при синдроме WPW и пароксизм желудочковой тахикардии, что бывает крайне сложно сделать по наружной ЭКГ и требует проведения чреспищеводной ЭКГ-диагностики.
Очень большая частота желудочкового ритма (более 200 в 1 мин), возникновение пароксизмов тахикардии в детском и юношеском возрасте (часто у пациентов без структурных изменений миокарда), наличие приступов тахикардии у близких родственников могут указывать врачу на возможность существования ДПП.
Профилактика желудочковой тахикардии
При обнаружении симптомов важна незамедлительная диагностика с целью устранения причины заболевания и его лечения. В большинстве случаев профилактика является вторичной и заключается в предотвращении рецидива. Поэтому важная часть профилактики – регулярное обследование сердечно-сосудистой системы. Специалисты Кардиологического центра ФНКЦ ФМБА проводят комплексные проверки сердца, ознакомиться с программами можно тут.
Чтобы предупредить появление или повторение желудочковой тахикардии, важно следовать рекомендациям врача и выполнять все его назначения.
К дополнительным мерам профилактики относятся:
- регулярный контроль артериального давления;
- контроль веса тела;
- правильное питание: исключить жирное, жареное, острое, соль;
- полный отказ от вредных привычек;
- занятия лечебной физкультурой и умеренными физическими нагрузками.
неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии
Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии
Суправентрикулярная тахикардия.
Продолжительность QRS норма или менее 0.08 сек. Приемы раздражения вагуса или ваготонические рефлекторные пробы, используют только при над желудочковой пароксизмальной тахикардии с нормальными QRS –комплексами. У детей раннего возраста не используются и максимально действенны в первые 20 минут после приступа. Предпочтительно назначать детям старше 3-х лет.
При неэффективности рефлекторных методов (если состояние ребенка не требует проведения экстремальных мероприятий) детям старше 3-х лет: в размельченном виде и в достаточном количестве жидкости седуксен 1\3-1 таб., изоптин 1\3-1 таб. (1 мг\кг) и 1-2 таб. панагина, через час можно повторить в тех же дозах. Ребенка можно уложить в пастель, создать спокойную обстановку (охранительный режим).
Возможен вариант сочетания верапамила (1-2 мг\кг) и b—адреноблолкатор пиндолол (0.25 мг\кг) в виде растертых таблеток. Эффект наблюдается в среднем через 10 мин у 75% больных, при этом препараты хорошо переносятся.
Перорально можно назначать пропранолол в разовой дозе 1 мг\кг в 3 приема с интервалом в 2 часа. Но более целесообразно применять пропранолол (1-2 мг\кг) и дилтиазем (блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов) (1-2 мг\кг), которые сначала снижают выраженность тахикардии, а затем в среднем через 30-40 минут купируют приступ.
Пиндолол — показания как у пропраналола, если в\в 0.1-0.2 мг\кг\сутки медленно.
Если нет положительной динамики или клиническое состояние ребенка ухудшается, а так же у детей раннего возраста необходимо начинать с в\в введения.
1.Изоптин (верапамил) 2.5%- 0.1-0.2 мг\кг в\в в 20 мл 10% раствора глюкозы в сочетании с седуксеном и 2-5 мл панангина. Так как эффект кратковременный (40-60 мин), то при отсутствии эффекта повторить через 30 мин. Можно сочетать с сибазоном и 2-5 мл панагина.
2.Аденозин монофосфат (АМФ) или фосфаден 2% р-р 0.1 мг\кг для очень быстрого болюса (2-3 сек), разведенный физиологическим раствором, чтобы избежать секвестрации аденозина в эритроцитах. Дозу можно удвоить и повторить еще раз до купирования приступа или появления побочных эффектов(покраснение, одышка, боль в грудной клетке, брадикардия, раздражительность, но обычно проходят в течение 1-2 минут). Максимальная единичная доза не должна превышать 12 мг или 0.3 мг\кг. Может использоваться при всех видах тахиаритмий. Обладает прямым подавляющим действием на АВ-узел.
3.АТФ (фосфобион) до 6 мес 0.5 мл, 6-1 год-0.7 мл, 1-3 года -0.8, 4-7 лет -1.0, 8-10 лет 1.5 мл, 11-14-2.0 мл. вводить без разведения быстро (2-3 секунды). Аналогичное действие с аденозином.
4.Прокаиномид (новокаиномид) – применяется при отсутствии СН, артериальной гипотензии, блокад, одновременного приема дигоксина. 10%-5.0 -0.15-0,2 мл\кг в\в вместе с 1% раствором мезатона- 0.1мл\год жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).
5.0.1% раствор анаприлина (обзидан), пропранолол- 0.01-0.02 мг\кг, очень медленно струйно.
6.Аймалин (гилуритмал) в\в медленно 2.5% разовая доза 1 мг\кг в 20 мл физ.раствора.
7. При неэффективности других препаратов 5% раствор кардарона (амиодарона) 5мг\кг или 0.1 мл\кг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.
Желудочковая тахикардия.
Желудочковая QRS широкая для возраста более 0.08 сек.
1.Лидокаин 1%- 1 мг \кг в\в в течение 2-х минут, при отсутствии эффекта можно повторить через 5-10 минут. Затем в\в капельно 2мг\мин в первые 12 часов, затем 12 часов 1 мг\мин. Второй препарат прокаиномид, который вводят в\в болюсно по 100 мг каждые 5 минут до устранения ЖПТ или достижения общей дозы в 10-20 мг\кг. Контроль за АД и ЭКГ. Затем вводить 2 мг\мин в\в капельно в течение нескольких часов.
2. При отсутствии эффекта: в\в струйно медленно новокаиномид (прокаиномид) 10%-5.0 -0.15-0,2 мл\кг в\в вместе с 1% раствором мезатона- 0.1мл\год жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).
3.При неэффективности первых двух — Орнид (бретилий тозилат) – симпатолитик -5%-1.0 — 5-10 мг\кг. в 50 мл 5% глюкозы в течение 20 мин.
4. При резистентности злокачественной ЖПТ к другим препаратам показан 5% раствор кардарона (амиодарона) 5мг\кг или 0.1 мл\кг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.
5.0.1% раствор анаприлина (обзидан), пропранолол- 0.01-0.02 мг\кг, очень медленно струйно. Если приступ длительно (более 24 часа) не купируется, нарастают признаки недостаточности кровообращения, набухают шейные вены, усиливается бледность и цианоз, то показана дефибрилляция. Проведение кардиоверсии (способ лечение тахиаритмий с помощью дефибриллятора). При сочетании пароксизмальной тахикардии с сердечной недостаточностью в\в дигоксин 0.025%-0.03-0.05 мг\кг\сутки на 3 введения- быстрое насыщение. Половина суточной дозы в первом введении. Дигоксин сочетают с введением пропроналола и верапамила, но нельзя давать вместе пропроналол и верапамил из-за резкого падения АД и опасности развития остановки сердца.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая.
При нестабильной гемодинамике:
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия со стабильной гемодинамикой и отсутствием клинических проявлений отека легких:
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
- I вариант:
- Амиодарон (Кордарон) – 5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно за 3 минуты, (максимально 300 мг);
При купировании ЖТ:
- Амиодарон (Кордарон) – 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
II вариант:
- Лидокаин – 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (до 120 мг) +
- Лидокаин – 1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
При отсутствии эффекта:
Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
- ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
- При полиморфной желудочковой тахикардии (по типу пируэт):
- Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
При отсутствии эффекта через 10 минут:
- Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
При отсутствии эффекта:
Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
- ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
- Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
- Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).
Пароксизмальная желудочковая тахикардия с нестабильной гемодинамикой или при наличии клинических проявлений отека легких:
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное или противошоковое положение;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, при наличии влажных хрипов в легких: с парами спирта;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
- При отсутствии клинических проявлений отека легких:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
- ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или, при отсутствии клинических проявлений отека легких Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
При отсутствии эффекта:
- ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);
При отсутствии эффекта:
- ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);
При отсутствии эффекта от трехкратной ЭИТ:
- Медикаментозная дефибрилляция + ЭИТ,
I вариант:
- Амиодарон (Кордарон) – 300 мг в/в (внутрикостно) (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) + каждые 2 минуты: ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазныйразряд);
ч/з 15 минут повторно:
- Амиодарон (Кордарон) – 150 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд), + каждые 2 минуты – ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);
При купировании ЖТ:
- Амиодарон (Кордарон) – 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
II вариант:
- Лидокаин – 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) +
- Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин. + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) – каждые 2 минуты до эффекта,
При купировании ЖТ:
- Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
При невозможности проведения ЭИТ:
Для бригад всех профилей:
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 – 3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
При повышении АД >100 мм рт.ст.: –
- Медикаментозная дефибрилляция без ЭИТ;
- При наличии клинических проявлений отека легких:
- Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколу «Левожелудочковая недостаточность»;
- Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
- Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).
