Особенности пульса у пациентов при и после инфаркта

Почему пульс – важный параметр у таких пациентов?

Для объективной оценки сократительной функции сердца используют инструментальные методы, однако в повседневной жизни наиболее простой и доступный вариант – анализ пульса на периферических артериях. Перемещается пульсовая волна от аорты до дистальных отделов нижних конечностей, что помогает оценить кровоснабжение на разных участках тела.
Анализируют пульс по таким показателям:

• частота;
• ритмичность;
• амплитуда (сила);
• наполнение;
• напряжение.

Инфаркт миокарда сопровождается некрозом (отмиранием) части мышечных волокон сердца и замещением рубцовой соединительной тканью, которая не способна к сокращению. Уменьшение работоспособной площади органа ведет к изменениям показателей пульса при инфаркте миокарда. По их характеру определяют степень компенсации и резервные способности сердца. Проследив за частотой сердцебиения, легко спрогнозировать величину кислородных потребностей организма, которую обязательно сравнивают с возможностями мышцы.

По этой причине ЧСС – один из ключевых параметров работы кардиоваскулярной системы перед, при и после инфаркта: подобный показатель определяет качество и количество энергетической поддержки миокарда.

Реабилитация после инфаркта

Реабилитация проводится, чтобы восстановить нормальную работу сердца и улучшить состояние здоровья. Реабилитационную программу разрабатывают с учётом эмоционального и физического состояния пациента. Она предполагает контроль над факторами риска повторного сердечного приступа, коррекцию образа жизни, оказание психологической помощи.

Восстановление качества жизни после инфаркта

Эта часть программы реабилитации направлена на восстановление нормальных показателей функционального здоровья. Для этого врач может рекомендовать:

• отказ от курения и употребления алкоголя;
• соблюдение диеты, если нужно снижать вес или контролировать высокое артериальное давление;
• умеренные физические нагрузки. Количество, интенсивность и сложность физических упражнений увеличивают постепенно;
• лекарственную терапию: возможно продолжение приёма антитромбоцитарных препаратов, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, статинов в течение некоторого времени;
• снижение уровня стресса;
• контроль сопутствующих заболеваний, профилактику их осложнений.

По согласованию с лечащим врачом при реабилитации после перенесённого сердечного приступа можно использовать дополнительные программы лечения. В восстановлении после инфаркта могут применяться новые технологии — например, лечение стволовыми клетками.

Психологическая поддержка после перенесённого инфаркта

Сердечный приступ угрожает жизни и может вызывать острую психологическую реакцию. Если она нормальна, человек сохраняет контроль над эмоциями, но может испытывать страх перед повторным инфарктом, перед смертью. Он переживает о последствиях сердечного приступа, может быть склонным к осторожности, чувство страха может быть довольно сильным. Для реабилитации в этом случае достаточно консультаций кардиолога, психологической поддержки, поэтапного восстановления здоровья.

При патологической реакции на перенесённый инфаркт может развиваться тревожное, угнетённое, депрессивное, напряжённое состояние. Оно плохо влияет на самочувствие: появляется потливость, учащённое сердцебиение, бессонница. Реакция может быть депрессивно-ипохондрической. Это значит, что человек становится чрезмерно мнительным, он слишком сосредоточен на состоянии своего здоровья. В поведении после сердечного приступа возможны истерические проявления: демонстративность, эгоцентризм, постоянные попытки привлечь к себе внимание.

Если развивается патологическая реакция, программу реабилитации дополняют психотерапией. Возможно назначение седативных препаратов, транквилизаторов, которые помогут стабилизировать психическое состояние. Без психологической реабилитации состояние может ухудшаться: возможны психозы, грубые нарушения поведения, ночные блуждания (у пожилых людей).

Характеристики и свойства сердцебиения при инфаркте

Качественные и количественные показатели пульса у пациентов зависят от локализации и размеров повреждения. Пульсация лучевой артерии незначительно меняется при очаговом или субэндокардиальном вариантах поражения сердечной мышцы. Трансмуральный («trans» – через, «murus» – стенка) инфаркт характеризуется весомым нарушением гемодинамики.

Основные изменения свойств кровообращения реализуются снижением качественных (низкая фракция выброса) и повышением количественных показателей.

Низкий пульс при инфаркте характеризуется:

• небольшой амплитудой пульсовой волны;
• медленным наполнением артерии;
• недостаточным напряжением сосудистой стенки.

Указанные изменения возникают вследствие снижения сократительной силы миокарда, с помощью которой кровь «выгоняется» из полости левого желудочка. Чем меньше площадь поражения, тем выше показатели пульса.

Ускоренное сердцебиение при инфаркте миокарда (тахикардия) – компенсаторная реакция. Запуск механизма обеспечивается нарушением кислотно-щелочного равновесия крови: дефицит кислорода и питательных веществ вызывают дисфункцию процессов обмена, вследствие чего накапливаются недоокисленые метаболиты. Раздражение хеморецепторов в стенке сосудов активизирует центры головного мозга, повышая частоту дыхания, сердечных сокращений и уровень артериального давления.

Инфаркт миокарда

Инфаркт

По сей день иногда звучат, преимущественно от людей старшего поколения, примерно такие народно-кардиологические обороты: «Этак можно и инфаркт получить, то бишь разрыв сердца» (обычно имеется в виду потрясение от неожиданности или, скажем, от радостной новости). Земной поклон нашим несокрушимым дедам и бабушкам, и пусть все новости только радуют их усталые сердца.
Однако в терминологию, учитывая исключительную важность темы, все же стоит внести определенность.

Инфаркт — это не разрыв сердца. Более того, даже не обязательно речь идет именно о сердце: ничуть не слаще, скажем, инфаркт головного или спинного мозга, инфаркт почки или кишечника.

И определение, которое с автоматической назойливостью дает инфаркту одна из крупнейших поисковых систем в Интернете: «…прекращение тока крови при спазме артерий или их закупорке», – это тоже неправильно. Инфаркт не «прекращение тока крови», а результат такого прекращения, результат всегда патологический и, как правило, тяжелый.

Поэтому будем стремиться к точности определений и ясности формулировок. Тема действительно слишком серьезна.

Любая живая ткань состоит, как известно, из клеток. Для нормальной работы и эффективного выполнения своих функций эти клетки должны дышать, питаться и избавляться от шлаковых продуктов метаболизма (обмена веществ). Все эти процессы обеспечиваются кровотоком или, говоря точнее, перфузией – постоянным «пропитыванием», сквозным проливанием крови через ткань, за что отвечает система капилляров, самых мелких кровеносных сосудов. В капиллярную систему поступает артериальная кровь, приносящая в ткань питательные вещества и связанный эритроцитами кислород. Затем по малым, большим и магистральным венам кровь отводится к легким, печени, почкам – для нового цикла фильтрации, детоксикации, обогащения и газообмена.

Насосную функцию, то есть прокачивание крови под давлением по этой сложной сосудистой системе, выполняет сердечная мышца, или миокард. Сократительная активность сердца начинается еще в утробе матери, на первых неделях беременности, и безостановочно продолжается до последней минуты жизни человека. Верно и обратное: последняя минута наступает вследствие того, что останавливается ритмичное чередование сокращений (систола) и расслаблений (диастола).

Однако миокард как полая насосная мышца (анатомически и гистологически устроенная весьма сложно) состоит из живых тканей, которым тоже необходимы питание и кислород. В этом смысле миокард не отличается от прочих органов: ему самому нужна тканевая перфузия крови, непрерывная и достаточно интенсивная, учитывая работу в пожизненном режиме 24/7 без выходных и праздничных дней. Кровоснабжение сердца осуществляется по специальному артериально-венозному контуру. За внешнее сходство с атрибутом монаршества собственный круг кровообращения миокарда называют коронарным, или венечным.

Недостаточно объемный «пролив» крови через ткань (любую, не только сердечную) носит название гипоперфузия. Широко известный термин «ишемия» на разных этапах развития медицины трактовался по-разному; сегодня под ишемией понимают патологическое состояние ткани, развивающееся вследствие гипоперфузии, причем облигатными (обязательными для употребления термина или постановки диагноза) признаками ишемии являются нарушения всех основных процессов, обеспечиваемых тканевым кровоснабжением – питания, оксигенации (насыщение кислородом) и отвода шлаков.

Таким образом, ишемическая болезнь сердца (ИБС), – хроническое голодание и/или «засорение» тканей миокарда, обусловленное недостаточным функционированием коронарного контура кровообращения. Факторов риска и прямых причин развития ИБС, как и ее клинических вариантов, известно множество, но сейчас важнее другое: такая ситуация неизбежно приводит к перегрузке, преждевременному износу, дегенеративно-дистрофическим изменениям в тканях и разнообразным сбоям в работе сердечной мышцы (например, к приступам стенокардии). В условиях постоянной ишемии миокард, мозг, почка и любой другой орган просто не может в полном объеме выполнять свои функции – подобно тому, как задыхающийся и живущий впроголодь атлет не сможет заниматься профессиональным спортом.

Инфаркт представляет собой одновременную массовую гибель клеток на локальном участке ткани. Другими словами, это быстрый очаговый некроз, наступающий вследствие резкого сокращения кровоснабжения (неполная ишемия) или полного прекращения перфузии (тотальная ишемия).

Инфаркт миокарда — омертвение одного или нескольких участков сердечной мышцы, наступившее по той причине, что в этих участках перестала циркулировать кровь коронарного круга.

В отношении инфаркта миокарда сегодня доступно огромное количество информации. Не всегда она, как показано выше, достоверна и точна, но это в любом случае лучше, чем полное непонимание нормальных и патологических процессов, происходящих в собственном организме. Останавливаться на подробностях эпидемиологии мы здесь не станем, однако кратко отметим четыре наиболее существенных и тревожных момента.

Во-первых, сердечнососудистые заболевания (в первую очередь ИБС и инфаркты) в статистических показателях ненасильственной летальности упорно удерживают лидерство: их доля в общей структуре смертности, по оценкам ВОЗ, превышает 30%.

Во-вторых, показатели летальности по России в два с половиной раза выше, чем в среднем по Европе; втрое выше, чем в США; в девять раз выше, чем в Японии.

В-третьих, инфаркт постоянно «молодеет»: усредненный возраст первичных больных с ИБС и инфарктами год от года устойчиво снижается.

В-четвертых, 80% инфарктов миокарда можно было предотвратить.

Что такое субмаксимальная частота?

Кардиологическим больным в период реабилитации рекомендуют неинтенсивные упражнения (спортивная ходьба, бег трусцой), которые характеризуются преимущественной нагрузкой на сердце, улучшая показатели гемодинамики и восстанавливая функции организма.

При подборе интенсивности упражнений в процессе реабилитации, специалисты по лечебной физкультуре пользуются взаимосвязанными показателями субмаксимальной частоты сердечных сокращений и малой аэробной мощности:

• малая аэробная мощность определяет уровень нагрузки, при которой происходит потребление менее 50% кислорода (в сравнении с максимальным);
• субмаксимальная характеристика пульса выражает частоту сердечных сокращений, при которых напрягаются регуляторные системы в пределах физиологических норм, без срыва компенсации.

Значение субмаксимальной частоты сокращений у больных зависит от длительности времени после инфаркта, состояния пациентов, возраста и пола (миокард молодых мужчин без патологий повышает силу и выносливость при показателях в 170 ударов за минуту; для женщины 60 лет через 3 месяца после инфаркта это значение равно 90-120 ударам).

Первая помощь при инфаркте сердца

Если появлись симптомы инфаркта, нужно действовать немедленно (видео 1):

• вызвать скорую медицинскую помощь;
• разжевать и проглотить 250 мг ацетилсалициловой кислоты и принять нитроглицерин (распылить в рот одну дозу спрея или положить одну таблетку под язык). Лучше заранее уточнить у лечащего врача, терапевта или кардиолога, можно ли принимать нитроглицерин (он резко снижает артериальное давление, поэтому важно контролировать дозу лекарства);
• обеспечить доступ свежего воздуха: открыть форточку или окно;
• сесть или лечь, приняв удобное положение, расслабиться, постараться не волноваться, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце;
• оставаться в тепле (надеть тёплую одежду или укрыться одеялом, если нужно).

Видео 1. Как распознать инфаркт миокарда и что делать до приезда скорой. Борис Тодуров. Кардиохирург, директор Института сердца (Украина)

Важно! Даже если есть сомнения в том, что это сердечный приступ, скорую медицинскую помощь нужно вызывать сразу же. Инфаркт может развиваться очень быстро, и нужно действовать без промедлений.

Если сердечный приступ развивается у другого человека, нужно:

• вызвать скорую медицинскую помощь;
• проверить дыхание и пульс;
• если пульс не прощупывается или дыхания нет, провести сердечно-лёгочную реанимацию.

При сердечно-лёгочной реанимации проверяют дыхательные пути и освобождают их, если нужно, делают искусственное дыхание и проводят компрессию грудной клетки.

Важно! Запустить сердце, если оно не бьется, в общественном месте (в аэропорту или в торговом центре) можно с помощью внешнего дефибриллятора. Поищите на стене коробку с надписью «AED», голосовые инструкции помогут вам правильно прикрепить электроды, аппарат сам определит необходимость дефибрилляции и разрешит нажать на кнопку запуска электрического импульса.

Как исправить ситуацию и достичь нужных показателей?

Удовлетворительный параметр пульса после инфаркта миокарда необходим для снижения чрезмерной нагрузки на поврежденные мышечные волокна и создания условий для адекватного кровоснабжения органов и тканей. Компенсаторные реакции сокращения мышц сосудистой стенки и учащенное сердцебиение обеспечивают нормальное функционирование при идеальном восстановлении. Однако, сопутствующая патология, нерациональная терапия, поздняя или неадекватная реабилитация нарушают процесс восстановления и адаптации сердца к работе в новых условиях.

Исходя из этого, пульс считают важным показателем восстановительного периода. Корректируют частоту и силу кровенаполнения тканей с помощью комплексного объединения медикаментозных и немедикаментозных методов терапии.

Прием медикаментозных препаратов

Частота сердечных сокращений после инфаркта изменяется в обоих направлениях. Тахикардия – нормальная физиологическая реакция миокарда в период адаптации. Однако необходим тщательный мониторинг показателей пульса, поскольку превышение субмаксимального значения развивает повторную ишемическую атаку.

Для снижения частоты сердечных сокращений применяют такие препараты:

• бета-адреноблокаторы: «Бисопролол», «Метопролол», «Карведилол»;
• блокаторы натриевых каналов: «Ри;
• сердечные гликозиды: «Дигоксин», «Коргликон»;
• блокаторы калиевых каналов: «Кордарон», «Садогексал»;
• седативные препараты: «Ново-Пассит», экстракт валерианы.

Брадикардия – сниженная частота сердцебиения при инфаркте, которая свидетельствует о развитии декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы. Последствия такого состояния – острое или хроническое голодание систем и органов, в первую очередь, миокарда.

Для медикаментозной коррекции брадикардии используют:

• блокаторы холиновых рецепторов: «Атропин»;
• бета-адреномиметики: «Изадрин», «Изопреналин»;
• стимуляторы: «Кофеин-бензоат натрия», «Аскофен»,» Цитрамон» (для длительного употребления не назначают);
• фитопрепараты: капли Зеленина, настойка боярышника.

Врач назначает лекарственные средства после обследования пациента.

Коррекция образа жизни

Немедикаментозные методы определяют 90% эффективности послеинфарктной реабилитации больных. Модификация образа жизни устраняет нарушения ритма комплексным воздействием на нейрогуморальную регуляцию.

Пациентам рекомендуют:

1. Избавиться от вредных привычек – употребления алкоголя и курения. Никотин, содержащийся в сигаретах, повышает артериальное давление, создавая дополнительную нагрузку на сердце.
2. Снизить лишний вес. Увеличение процентного содержания жировой ткани требует дополнительного кровоснабжения.
3. Рационально питаться. Диета пациентов кардиологического профиля содержит большое количество белков (мясо, рыба кисломолочные продукты), сложных углеводов (крупы, бобовые, картофель), витаминов и минералов (свежие и сухофрукты, овощи). Ограничивают употребление соли, жирных и жареных продуктов. Исключают кофе и крепкий чай. Норма суточной потребности человека в энергии – 2500 ккал.
4. Физическую активность – утренняя гимнастика, плавание, бег трусцой повышают общий тонус мышц, быстрее восстанавливают функции сердца.

Лечение

При лечении обязательна госпитализация. Пока состояние не станет стабильным, человек остаётся в отделении реанимации или интенсивной терапии. Затем его переводят в стационар для завершения основного этапа терапии. Обращаться за медицинской помощью и начинать лечение нужно как можно быстрее. Это позволит улучшить прогноз, упростит реабилитацию, уменьшит риск тяжёлых последствий.

Медикаментозное лечение

При инфаркте сердца медикаментозное лечение ведут в следующих направлениях:

• обезболивание. При слабом болевом синдроме используют анальгетики. При сильной боли, при болевом синдроме, который сопровождается тревожностью, чувством страха, может применяться седация, анальгетические наркотические средства;
• восстановление кровотока с помощью тромболитической терапии. Её начинают сразу же, она должна проводиться уже в первые 90 минут после обращения за медицинской помощью. Если сохраняются боли и изменения электрокардиограммы, терапию продолжают в течение суток. Тромболитическую терапию проводят с осторожностью, учитывая риск возможных кровотечений и другие противопоказания.

Дополнительно применяется:

• ацетилсалициловая кислота. Ускоряет разрушение сформированных кровяных сгустков, улучшает кровоток;
• гепарин. Вводится внутривенно, помогает восстановить проходимость артерии и нормализовать кровоток;
• бета-блокаторы. Используются после завершения тромболитической терапии и снижают риск повторного инфаркта миокарда;
• ингибиторы АПФ. Помогают нормализовать кровоток, уменьшают нагрузку на сердце, помогают снижать смертность. Применяются с учётом риска возможного снижения артериального давления.

Медикаментозное лечение при инфаркте миокарда назначает кардиолог с учётом возможных противопоказаний, состояния здоровья, риска осложнений.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство при инфаркте миокарда направлено на увеличение коронарного кровотока. Для этого используют операции двух видов:

• обходное шунтирование коронарных артерий. Место сужения артерии обходят, устанавливая шунт, создавая новый «путь» для кровотока;
• чрескожное коронарное вмешательство. Вмешательства, которые позволяют восстановить проходимость коронарной артерии. Для этого выполняют стентирование. Оно предполагает установку стента, внутрисосудистого протеза, который помогает восстановить просвет артерии в местах ее атеросклеротического сужения.

Симптомы настороженности и осложнения

Инфаркт миокарда в первые месяцы реабилитации сопровождается пульсом с высокой частотой и низкой амплитудой, которые вызваны наличием дефекта мышечной ткани сердца. Мониторинг показателей сердечных сокращений проводят для профилактики осложнений.

Значение частоты пульса характеризует реакцию проводящей системы сердца на изменения процентного содержания кислорода в тканях. Патологическое частое сердцебиение после инфаркта сопровождается такими клиническими симптомами:

• болями в области сердца;
• одышками;
• цианозом или гиперемией кожи;
• периферическими отеками;
• нарушением сознания.

Подобные состояния вызваны повторной ишемической атакой, острой сердечной недостаточностью или другими причинами.

Поражение значительного участка миокарда сопровождается расширением полости сердца и нарушениями ритма сокращений. Увеличение объема камер органа с гипокинезиями характеризуется развитием тромбов (кровяных сгустков) в области сниженной сократительной функции. Мерцательная аритмия способствует их отрыву от стенок сердца и продвижением по кровяному руслу. Инсульт – один из вариантов осложнений, который возникает вследствие закупорки тромбом артерий головного мозга.

Классификация

Существует несколько классификаций инфарктов:

• по локализации гибели тканей. Возможен инфаркт левого или правого желудочка, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, либо сочетанная локализация;
• по ширине поражения: обширный (крупноочаговый) или мелкоочаговый. Этот параметр оценивают по ЭКГ;
• по глубине: если охвачены все слои сердца, инфаркт является трансмуральным. Также может развиваться субэндокардиальный (поражает внутренний слой оболочки стенок сердца), субэпикардиальный (поражает внешний слой оболочки стенок сердца), интрамуральный инфаркт (мелкоочаговое поражение);
• по течению: моноциклический (приступ развивается быстро), затяжной, рецидивирующий (новый очаг некроза развивается через 3-7 дней после первого приступа), повторный (инфаркт происходит еще раз в срок до 1 месяца).

При диагностике оценивают расположение некроза (локализацию, глубину и ширину очага омертвения тканей), а также этиологию и сопутствующие обстоятельства. Инфаркт может быть спонтанным и обусловленным ишемией, связанным с кислородным голоданием, с коронарным вмешательством, другими причинами.

Стадии

За несколько недель, дней или часов до сердечного приступа могут появляться связанные с ним симптомы. Обычно это — боли, ощущение жжения или сжатия при физических нагрузках, слабость, лёгкое недомогание. Такие симптомы появляются в продромальном, предшествующем приступу периоде. Если обратиться к врачу на этом этапе, можно предотвратить развитие инфаркта (рис. 2).

Рисунок 2. Этапы развития инфаркта. Источник: Blausen Medical Communications, Inc. / и Journal of the American College of Cardiology

У сердечного приступа четыре основных стадии:

• острейшая. Она продолжается с момента развития ишемии и до омертвения участка тканей сердца. Средняя продолжительность — от 20 минут до 2 часов. Нормальный кровоток нужно восстановить как можно быстрее. Для этого нужно убрать тромб с помощью тромболитической терапии. При подозрении на инфаркт нужно немедленно вызвать скорую помощь, чтобы врачи начали такое лечение;
• острая. Начинается, когда омертвение тканей уже произошло. На этой стадии происходит ферментативное расплавление некротической ткани, которое может длиться от 2 до 14 суток;
• подострая. На месте очага некроза начинает образовываться рубец. Он формируется от 4 до 8 недель;
• постинфарктная. На этой стадии рубец созревает и происходит адаптация сердца.