Вариабельность сердечного ритма (ВСР) в спорте и медицине

Вариабельность пульса означает его изменчивость в ответ на физическую, эмоциональную нагрузку и другие внешние, внутренние факторы. Чем она ближе к норме или немного выше средних показателей, тем организм легче приспосабливается к новым условиям. Высокие значения бывают у хорошо тренированных спортсменов, при ведении здорового образа жизни, когда человек получает достаточные нагрузки и хорошо восстанавливается после них.

Низкая вариабельность сердечного ритма типична для заболеваний: стенокардия, инфаркт миокарда, диабетическая полинейропатия, изменения мышцы сердца при повышенном давлении (гипертрофическая кардиомиопатия). Снижение показателя до критических величин указывает на риск внезапной остановки сердца.

Повышение – это признак готовности организма к нагрузкам, указывает на правильность лечения при болезнях. Для исследования применяется метод ритмографии (ЭКГ за 5 минут и нагрузки или суточное мониторирование, часы Apple Watch). Оценка данных проводится при помощи методов математического анализа.

Что представляет собой вариабельность пульса (ВСР)

Вариабельность пульса, или сердечного ритма (ВСР) – это, простыми словами, разнообразие, то есть ускорение и замедление сокращений.

Например, у человека частота пульса составляет 60 ударов в минуту. Это означает, что между очередными сокращениями проходит одна секунда. Если есть вариабельность, то один интервал будет 0,8 секунд, а следующий 1,2 секунды. Это упрощенный подход, а на самом деле будет меняться и частота пульса, и интервалы между очередными ударами.

Это совершенно нормально, потому что в покое ритм должен становиться медленнее, а при физической, эмоциональной нагрузке он ускоряется, чтобы улучшить питание внутренних органов и головного мозга. Вариабельность пульса – одна из адаптивных (приспособительных) реакций. Поэтому, чем быстрее сердце изменяет ритм, тем лучше человек приспособлен к выживанию в самых разных условиях внешней среды.

Например, у хорошо тренированных и выносливых спортсменов в покое сердце работает медленно, но при активности очень быстро происходит существенное ускорение. Точно также им после тренировки требуется совсем немного времени для восстановления исходных показателей.

Что значит, если сохранена

Если вариабельность сердечного ритма сохранена, то это означает, что сердце адекватно реагирует на изменения уровня кислорода в крови, повышение потребности в питательных веществах, энергии.

На примере можно сравнить нормальную реакцию здорового, активного молодого человека и сердечника. У первого в покое пульс будет в среднем 65 ударов в минуту, при высокой нагрузке он ускорится до 110-120. Тогда сердечная мышца, головной мозг, скелетная мускулатура получит нормальное количество кислорода для образования энергии. По окончании активности нет надобности в частом ритме, он замедлится и за 5-7 минут вернется к исходному.

При медленном пульсе миокард хорошо снабжается кровью, увеличивается сила сокращений. Вариабельность пульса в этом случае будет в диапазоне 65-115 ударов.

Для сердечников типичен высокий пульс в покое. Он необходим для того, чтобы компенсировать слабые сокращения миокарда и доставлять как можно больше кислорода внутренним органам, головному мозгу. Тогда исходный пульс будет 90-95 ударов, а его повышение до 110-115 уже может сопровождаться сердечной болью и одышкой. Возврат к исходным величинам медленный. Пациенты долго после нагрузки ощущают сердцебиение. Вариабельность пульса снижена, так как интервал колебаний всего 90-115 ударов за минуту.

Почему нужно знать вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма нужно исследовать для таких целей:

• оценка состояния вегетативной нервной системы и баланс между ее двумя отделами – симпатическим (условно стрессовым) и парасимпатическим (отвечает за восстановление) у здоровых, при нейроциркуляторной дистонии, диабете;
• проверить адаптационный резерв организма, то есть возможность работы в экстремальных условиях (например, летчик);
• составить прогноз риска смерти при инфаркте миокарда, аритмии, сердечной недостаточности, тяжелом течении артериальной гипертензии;
• выделить группу риска пациентов, у которых есть возможность критического нарушения ритма и им нужно установить кардиостимулятор;
• подобрать препарат или провести оценку эффекта лечения болезней сердца;
• определить уровень стресса и стрессоустойчивость;
• выявить степень зрелости нервной системы у детей и подростков.

Вариабельность сердечного ритма в спорте используется для того, чтобы оценить исходное состояние спортсмена, а потом в процессе тренировок определить правильность подбора нагрузок и интервалов между тренировками для восстановления.

Можно проще?

Для тех, кому лень разбираться во всем многообразии сложных параметров вариабельности, приложения предлагают простой «вердикт» — для этого показатели HRV переводятся в интуитивно понятные всем факторы. В случае с Welltory, которым пользуюсь я, это стресс, энергия и продуктивность (в вечернее время параметр «продуктивность» меняется на «тяжесть дня»).

Как рассчитываются эти факторы? Все довольно просто.

Есть готовые формулы, которые исследователи вывели математически, изучая разные параметры HRV, объективные и субъективные факторы самочувствия человека. Оказалось, что уровень стресса коррелирует с SDNN и LF — показателями, связанными с симпатикой. Энергия рассчитывается на базе работы парасимпатики, то есть параметров RMSSD и HF: чем хуже работает парасимпатическая нервная система, тем больше усталости копится — и энергии становится меньше. Наконец, показатель продуктивности/тяжести дня скоррелирован с работой префронтальной коры: чем больше она вынуждена вмешиваться в контроль за работой сердца, тем меньше ресурса остается для продуктивной работы. И определить это можно с помощью параметра VLF.

А как все эти готовые формулы применимы к жизни конкретного человека? Вот как: эти формулы «калибруются» под каждого пользователя приложения. Понятно, что мы все разные — и предсказать самочувствие любого случайного человека по одной и той же формуле было бы нереально. Поэтому приложение использует самообучающийся алгоритм — и в качестве исходных данных берет ваши замеры и обратную связь о самочувствии (картинка в правом верхнем углу).

Вариабельность пульса: норма

Вариабельность пульса оценивается по нескольким параметрам, их нормальные значения для людей разного возраста (мужчин и женщин) приведены в таблице.

RR – это длительность интервала между сокращениями, а SDNN – стандартное отклонение интервалов между ударами сердца, то есть суммарная вариабельность ритма. Измерения проводят в миллисекундах (мс).

Используют и другие показатели, их общепринятые обозначения:

• LF: низкие частоты в диапазоне 0,04-0,15 Гц;
• HF: высокие частоты в диапазоне 0,15-0,4 Гц;
• RMSSD: отклонение разницы последовательных интервалов, показывает ВРС при учащенном пульсе.

Это не единственные измерения, также есть несколько методов для обработки показателей: временной области (статистический и геометрический), частотный, нелинейный и математическое моделирование.

Показатели и значение по Apple Watch

Для здоровых людей достаточно измерения только двух основных показателей – RR и SDNN. По изменению их значений можно контролировать состояние сердца и нервной системы при помощи Apple Watch (умных часов). Замеры проходят 2 раза в день, поэтому для точности необходимо носить браслет, не снимая. Получить достаточный для обработки результат можно не менее чем за 10 дней.

Вечером показатели обычно ниже, а утром перед пробуждением выше. На ВСР оказывает влияние очень много внешних и внутренних факторов. Поэтому важно также определить свой оптимальный показатель. Для этого каждое утро рекомендуется фиксировать значение SDNN, а потом в конце дня оценить свое самочувствие. Таким образом можно найти значение, при котором есть хорошее состояние. Затем следует отталкиваться уже от собственной нормы.

Надёжность и достоверность

ВСР проявила себя надёжным и достоверным показателем функции АНС (10). К тому же, помимо электрокардиограммы (ЭКГ), существуют более практичные методы измерения ВСР, такие как ремни с датчиками (3) и импульсные датчики на пальце (4), которые также показали надёжность и достоверность измерений. В добавок к этому, некоторые известные торговые марки, такие как Polar, выпустили часы, достоверно и надёжно измеряющие ВСР (41, 42, 43). В других исследованиях также подтверждено применение определённых технологий, например, Omega Wave System (43) и даже приложений для смартфонов, например, ithleteTM app (3).

При контроле ВСР в плане тренировке спортсмена вместо RMSSD набирает популярность интересный показатель для измерения срочных и хронических колебаний состояния восстановления – коэффициент изменений. Но эта тема не будет подробнее обсуждаться в данной статье.

Возраст/популяция

Согласно современным исследованиям, ВСР очень надёжно измеряет функцию АНС у пожилых людей (1, 44, 45, 46). Оценка ВСР в течение дня и между днями также показала высокую надёжность у элитных спортсменов (47). Тем не менее, данные исследований с участием детей (6 – 12 лет) противоречивы; в некоторых надёжность подтверждается (48, 49) в других нет (50, 51). Таким образом, необходимы исследования надёжности и достоверности ВСР для детей.

Продолжительность

Обычно для точного измерения ВРС необходимо десять минут (пять минут стабилизации состояния, затем пять минут записи), но с развитием технологий и проведением исследований теперь доступно ультракороткое измерение. Ультракороткое измерение всего лишь за одну минуту способно обеспечить надёжную оценку ВСР (47, 52 – 54, 3).

Положение

Возможно надёжное измерение с ультракороткой записью ВСР (одна минута) в следующих положениях:

• лёжа на спине (3, 53 – 55)
• сидя (47, 53)
• стоя (53).

Причины изменения в сторону повышения или понижения

К снижению вариабельности пульса приводят у здоровых людей:

• усталость;
• стрессовое перенапряжение;
• недостаток сна и отдыха;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• чрезмерные по интенсивности и частые тренировки;
• простудные болезни;
• обезвоживание.

При заболеваниях снижение ВСР указывает на их прогрессирование. В норме растет вариабельность после отдыха, нормализации режима дня, выздоровления, сеансов массажа, расслабления. У спортсменов ВСР повышается при адекватных тренировках. Для пациентов добиться повышения можно при помощи точного соблюдения рекомендаций врача по лечению, коррекции привычек и образа жизни.

В чем опасность

Опасность представляет снижение ВСР у больных с сердечными заболеваниями – стенокардия, инфаркт, изменениями миокарда при повышенном артериальном давлении. Этот признак расценивается, как:

• ухудшение состояния сердечной мышцы;
• прогрессирование заболевания;
• предел компенсаторных возможностей (например, сердце не может выдерживать высокую нагрузку при гипертонии);
• риск смертельного исхода.

У спортсмена уменьшение вариабельности пульса отражает перетренированность, ухудшение физической формы.

Как тренировка влияет на ВСР?

Не вдаваясь в детали, поскольку это выходит за рамки данной статьи, мы кратко остановимся на том, как работоспособность проявляется через ВСР.

Увеличение парасимпатической модуляции (способности ПНС модулировать/контролировать свои функции, например, понижая ЧСС) и ВСР – результат классических физиологических адаптаций, как правило, проявляющихся после воздействия тренировок на выносливость. Если коротко, тренировки на выносливость повышают объём нагрузки на сердце, что ведёт к увеличению объёма и толщины стенки левого желудочка, а также конечно-диастолического объёма (вследствие повышения объёма плазмы и снижению периферического сопротивления), в конечном счёте, происходит увеличение ударного объёма. Повышенный ударный объём означает снижение ЧСС для поддержания аналогичного сердечного выброса (по крайней мере, в покое и при субмаксимальных нагрузках). Это приводит к снижению метаболической нагрузки на сердце, повышая эффективность взаимосвязи время-давление. Уменьшение ЧСС в покое отчасти связана с повышением парасимпатической модуляции, которая и отражается через увеличение ВСР (6).

Вариабельность ритма сердца снижена: что это значит, признаки и симптомы

Если вариабельность ритма резко снижена, то это значит, что у сердечной мышцы исчерпаны возможности для компенсации высокой нагрузки или недостаточного кровоснабжения. Также у пациента есть и нарушения регуляции ритма сокращений со стороны нервной и эндокринной системы. Наиболее изученными признаками падения ВСР являются симптомы при стенокардии, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, диабетической полинейропатии.

Нестабильная стенокардия

При снижении показателей ВСР у больных нарастает частота и сила приступов загрудинной боли. На ЭКГ опускается сегмент ST, отражающий ухудшение коронарного кровоснабжения. При SDNN <40 риск внезапной смерти на протяжении месяца возрастает в 8 раз.

Инфаркт миокарда

Уменьшение ВСР отражает глубину и распространенность инфаркта, выраженность острой сердечной недостаточности. Чем больше проявляется повышение тонуса симпатической нервной системы (учащение пульса), тем выше риск опасной для жизни формы аритмии – фибрилляции желудочков с внезапной остановкой сердца.

Сердечная недостаточность

Чем выше частота сердечного ритма и ниже его вариабельность, тем тяжелее протекает недостаточность кровообращения. У больных возникает одышка и сердцебиение при более низкой физической активности или даже в покое. Падение показателей отражает уменьшение силы сокращений миокарда.

Диабетическая полинейропатия

При этом осложнении сахарного диабета снижение ВСР дает возможность выявить ухудшение иннервации сердца и других внутренних органов еще на стадии, когда нет явных симптомов. Типично слабое изменение показателей при проведении ортостатической пробы (переход в положение стоя из лежачего). Это означает, что нервная система не может обеспечить адекватное изменение сердечного ритма при нагрузках.

Перспективы дальнейших исследований

В связи с укреплением репутации показателя как эффективного маркера состояния восстановления и вероятного маркера болезни и травмы, дальнейшие исследования нужно направить на выяснения истинного потенциала ВСР. Это значит, что в будущих исследованиях нужно выяснить:

• взаимосвязь между ВСР и заболеваниями
• взаимосвязь между ВСР и травмой
• тренировка силы и мощности на основании ВСР
• срочное и хроническое влияние контроля ВСР на работоспособность
• надёжность ВСР для детей
• насколько точно ВСР отражает состояние восстановления в различных спортивных популяциях (спортсмены, тренирующие выносливость, силу/мощность, из групповых видов спорта) и различных других популяциях (мужчины, женщины, гериатрические и педиатрические).

Показания к проведению исследований сердечного ритма

Исследования сердечного ритма на вариабельность нужно при:

• приступах загрудинной боли;
• частых колебаниях пульса и артериального давления;
• признаках электрической нестабильности миокарда – желудочковые экстрасистолы, сложные аритмии с учащением пульса;
• необходимости отличия функционального сбоя ритма (например, при неврозе) от органического при болезнях сердца;
• определении стадии гипертонической болезней (со второй ВСР снижается);
• оценке риска осложнений и неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечной патологией.

Для здоровых людей проведение исследования нужно при подборе режима тренировок и профессиональном отборе к работе с высокими нагрузками на организм.

Мобильные приложения для замера HRV

На практике, у всех желающих делать замеры в домашних условиях есть множество опций для этого. Рассмотрим популярные приложения.

Elite HRV

Приложение для измерения вариабельности ритма мышцы сердца, помогает оценить подготовленность к соревнованиям.

Приложение отображает дисплей с показанием ВСР, как меняется дыхательная скорость, гиды по дыханию, а также, как реагирует организм на стресс.

Для активации и дальнейшего использования приложения необходим нагрудный датчик. Какие замеры показывает приложение:

• Утренняя готовность. Замер занимает 2,5 минуты, замерять нужно ежедневно утром. Показатель, полученный утром является самым правильным и показывает истинное состояние.
• Свободный замер. Можно замерять в любое время суток, чтобы оценить активность организма.

Так выглядит итоговый показатель:

1. Показатель зеленого цвета отображает, что сегодня организм может выдержать куда больший стресс, чем в другое время.
2. Желтый цвет отображает зону симпатической системы и предупреждает, что вы находитесь под влиянием стресса больше, чем обычно. Восстановительная система напряжена и ей сложно справиться со стрессовой нагрузкой.
3. Красный показывает, что вы испытываете стресс и чтобы не перетренироваться, лучше отдохнуть.

На это нужно обратить внимание и сильно не перенапрягаться в период спортивных тренировок. Если же планируете заниматься с такой же интенсивностью, то после физической нагрузки должен быть отдых несколько дней.

Чтобы приложение отображало правильные замеры, в него необходимо ввести данные и нужно это сделать на несколько дней до начала измерения. Проводить замеры нужно ежедневно.

Команда приложения также выпустила обучающий HRV Course (на английском только) для углубленного изучения темы.

Welltory

Приложение оценивает не только вариабельность ритма мышцы сердца, но и определить, как уровень жизни влияет на физическое состояние.

Приложение отображает интервалы между сердечными ударами и показывает в каком состоянии вегетативная система организма — запас энергии и стрессовый уровень. Welltory применяется в спортивной медицине и доступен для смартфона.

Чтобы узнать пульс, стрессовое состояние и энергию можно, приложив палец на камеру телефона. Вспышка запишет видео, где будет отражена ЧСС и временной интервал между сокращениями. Интервалы отображают работу вегетативной системы.

Замеры рекомендуется проводить ежедневно. При помощи регулярных измерений вы всегда будете знать о состоянии организма.

Приложение считает пульс и другие данные, когда приложите указательный палец к камере смартфона. Затем, приложение отобразит стрессовый уровень. Также, приложение поможет исправить технику дыхания. Это позволит лучше выполнять спортивные тренировки.

Команда проекта также подготовила много обучающих видео и материалов по теме вариабильности и управления стрессом.

HRV4training (PRO)

Приложение измеряет ритм сердца, при этом используется не только камера смартфона, но и нагрудные Bluetooth датчики. Отображается не только ВСР, но и насыщаемость организма кислородом. Это важно для тех, кто занимается беговым видом спорта, стрессовый уровень, анализ спортивной нагрузки на организм.

Приложение подходит для профессиональных команд, содержит интеграцию со спортивными приложениями и календарями, доступ для тренера и другие расширенные функции.

Правила проведения ритмографии

Ритмография требует строго соблюдения правил регистрации ЭКГ:

• время суток – с 9 утра до 12 часов дня;
• температура в кабинете – 20-22 градуса;
• полная тишина;
• предварительное проветривание на протяжении 30 минут;
• полузатемненное помещение;
• отсутствие медработника в кабинете в период записи;
• положение лежа или сидя с опорой на спинку стула;
• до начала записи нужно дать время на адаптацию (7-10 минут);
• не должно быть дискомфортных ощущений.

Для женщин выбирают дни с учетом менструального цикла – обычно через 2-3 дня по окончанию кровотечения и не позже, чем за 5 дней до очередных месячных.

Подготовка к процедуре

За сутки до ритмографии не рекомендуется прием алкоголя, застолье, ночные смены. За 12 часов нельзя принимать таблетки, пить кофе, заниматься спортом, нервничать. На обследование приходят через 2 часа после еды. В кабинете необходимо отключить телефон, исключить все посторонние разговоры.

Особенности исследования

После короткой записи исходной ЭКГ (несколько циклов по 5 минут) врач проводит пробы с нагрузкой:

• дыхательные – задержка, ускорение, замедление, длинный и короткий выдох;
• смена положения тела – больного просят встать;
• сжимание эспандера;
• вагусные пробы – массаж вблизи сонной артерии, глазных яблок, охлаждение лица, стоп, кистей;
• арифметические упражнения;
• прием медикаментов, замедляющих или ускоряющих пульс.

Обычно выбирают 2-4 вида из перечисленных. При суточной регистрации ЭКГ пациент ведет обычный для него образ жизни, но в обязательном порядке фиксирует время сна, приема пищи, двигательную активность и ее вид, стрессовые нагрузки, болевые ощущения.

Расшифровка результатов

После обработки полученных результатов получают данные о функциональном состоянии организма, в расшифровке не указывают показатель активности регуляторных систем (сокращенно ПАРС). Его считают по баллам специальной программой. Учитывается:

• частота и вариабельность пульса;
• соотношение симпатических влияний (стресс, активность) и парасимпатических (отдых, восстановление);
• ответ сердца на нагрузки.

Полученные баллы расшифровывают так:

• от 1 до 2 – норма, организм реагирует адекватно на нагрузки, состояние рабочего (оптимального) напряжения;
• от 3 до 4 – умеренное напряжение приспособительных механизмов, встречается при стрессе, переходе на новые условия труда, переезде;
• 5 баллов – выраженное напряжение нервной и эндокринной системы, но здоровый организм может справиться самостоятельно, а при заболеваниях достаточно уменьшить действие внешних факторов;
• 6-7 баллов – перенапряжение, необходима медикаментозная поддержка организма, полное исключение стрессовых нагрузок;
• 8-10 баллов – критический срыв адаптации, потребуется курс лечения.

Введение

У здоровых лиц временной промежуток между двумя соседними сердечными сокращениями постоянно меняется. Такую изменчивость принято называть вариабельностью ритма сердца (ВРС) [1, 2, 21]. Изменение ритма сердца – универсальная ответная реакция организма на любое воздействие. Она определяется балансом симпатических и парасимпатических влияний [12]. Именно на этом основываются многочисленные методы анализа ВРС. Доказано, что сердечный ритм является индикатором отклонений, возникающих в вегетативной нервной системе, причем изменение сердечного ритма – наиболее ранний прогностический признак многих заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, эндокринной систем и т. д. [22]. В клинической практике анализ ВРС используется также при подборе оптимальных доз препаратов с учетом вегетативного тонуса организма и для контроля за проводимой терапией [13, 17].

Методы анализа ВРС

Для определения ВРС используются результаты мониторирования ЭКГ за временной промежуток не менее 5 мин. ВРС является дополнительным параметром, который можно оценить, исходя из данных мониторирования ЭКГ (помимо выявления депрессии сегмента ST, определения числа экстрасистол и т. д.). В современной клинической практике используются различные методы анализа ВРС, которые можно разделить на две основные группы: анализ во временной области и анализ в частотной области.

Среди методов анализа во временной области выделяют два основных направления: статистические методы, основанные на оценке различных характеристик интервалов RR, и геометрические методы, заключающиеся в оценке формы и параметров гистограммы распределения интервалов RR за исследуемый промежуток времени [4, 13].

Методы второй группы (спектральные) применяются для выявления характерных временных периодов в динамике изменения длительности интервалов RR. Помимо этого, при спектральном анализе оценивается вклад тех или иных периодических составляющих в динамические изменения длительности интервалов RR. Ими могут быть:

• высокочастотные колебания, преимущественно отражающие влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм;
• низкочастотные колебания, в основном характеризующие воздействие симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм;
• очень низкочастотные колебания, обусловленные, в первую очередь, гуморальными влияниями на сердечный ритм.

Кроме этого, с помощью спектральных методов анализа можно определить баланс симпатических и парасимпатических влияний и результирующую активность вегетативного воздействия на сердечный ритм.

Необходимо отметить, что параметры временного и спектрального анализов ВРС при мониторировании ЭКГ взаимосвязаны; в специальной литературе можно обнаружить их физиологическую интерпретацию [2].

Клиническое значение анализа ВРС

Самостоятельную клиническую значимость ВРС приобрела в 1980 гг., когда было установлено, что ВРС – очень важный и независимый предиктор смертности пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Широкому распространению различных методов анализа ВРС способствовал ряд факторов:

создание технических средств, позволяющих легко, точно и неинвазивно измерять RR интервалы и артериальное давление, а также широкое распространение мощных персональных компьютеров;

разработка физиологических концепций, рассматривающих изменения ВРС как отражение отклонений в симпато-парасимпатическом балансе регуляции ритма сердца.

В настоящее время большое число исследований продемонстрировало снижение ВРС при многих патологических процессах на стадии их прогрессирования.

Сердечно-сосудистая патология. За последние два десятилетия получено много доказательств взаимосвязи между состоянием вегетативной регуляции ритмической деятельности сердца и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. На основании анализа соотношения высокочастотных и низкочастотных колебаний экспериментально доказано, что при наличии опасных для жизни аритмий симпатический тонус преобладает над парасимпатической активностью [1, 19, 21]. В популяционном исследовании Североамериканской многоцентровой группы по изучению больных после инфаркта миокарда было установлено, что низкий показатель стандартного отклонения интервалов RR за сутки сильно коррелирует с риском внезапной смерти, причем эта корреляция более выражена, чем между риском внезапной смерти и показателями фракции выброса левого желудочка, количеством желудочковых экстрасистол и эпизодов пароксизмальной тахикардии (по результатам мониторирования ЭКГ), толерантностью к физической нагрузке [2]. Доказано, что снижение ВРС – предиктор смерти при хронической сердечной недостаточности, отражающий изменения активности вегетативной нервной системы при данной патологии [10]. В своем исследовании мы обнаружили снижение ряда временных параметров ВРС при утяжелении течения ишемической болезни сердца [15]. D.P.Liao и соавт. (1996) постулировали, что уменьшение парасимпатической активности (спектральный анализ ВРС) сопряжено с риском развития злокачественной артериальной гипертензии [11].

Диабетическая вегетативная нейропатия, являющаяся осложнением сахарного диабета, выражается в ранней и диссеминированной нейрональной дегенерации малых нервных волокон как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, и с момента клинического проявления характеризуется ожидаемой смертностью порядка 50 %. Показано, что при клинической манифестации вегетативной нейропатии резко снижается ВРС: уменьшается число соседних RR интервалов, различающихся более, чем на 50 мс [20].

Легочная патология. Выявлено изменение ВРС при различных легочных заболеваниях, при которых затрагивается не только респираторная функция, но и сердечно-сосудистая система. Например, в работе А.В.Соколова (2000) изучалась диагностика синдрома дыхательной недостаточности и степень его выраженности у больных хроническим бронхитом [14]. Показано, что основными проявлениями синдрома дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом является не только симтомокомплекс одышки, но и снижение ВРС. В работе K.M. Yum, S.N. Kim (1997) доказано, что при повышении давления в легочной артерии у больных с хроническим легочным сердцем снижается мощность как высокочастотных, так и низкочастотных составляющих ВРС [31]. Р.Х. Зулкарнеев (1997) исследовал кардиореспираторный паттерн (анализ ВРС и вариабельности дыхательного цикла) больных бронхиальной астмой. Было продемонстрировано снижение общей ВРС, а также ее высокочастотных и низкочастотных составляющих по мере нарастания тяжести течения бронхиальной астмы, что свидетельствует об общем снижении вегетативного влияния на сердечный ритм [9]. В работах J.P. Watson (1999) и A. Noda (1998) исследовалась взаимосвязь вегетативной дисфункции (на основании анализа ВРС) и выраженности артериальной гипоксемии. Обнаружено снижение ряда параметров ВРС при увеличении артериальной гипоксемии у больных хроническим обструктивным бронхитом [27, 29].

Влияние лекарственных средств на ВРС

Исходя из представлений о клинической значимости ВРС, во многих работах изучались изменения параметров ВРС под влиянием различных лекарственных веществ с целью оценки возможности их применения для коррекции вегетативной регуляции ритма сердца и улучшения прогноза течения заболевания, а также для повышения качества жизни больных. До настоящего времени не удалось получить препараты, избирательно регулирующие ВРС и не затрагивающие другие функции организма, однако было установлено, что многие известные средства, широко применяемые в клинике, влияют на ВРС, что часто рассматривается в качестве их побочного эффекта. В одних случаях, он положительный (увеличение ВРС), в других, – отрицательный (снижение ВРС).

Бета-адреномиметики. В работах Т. Jartti и соавт. (1997, 1998) было продемонстрировано снижение ВРС при воздействии сальбутамола (Салметерол, Саламол, Сальгим, Сальтос) [24, 25]. Этими авторами, в частности, было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование больных бронхиальной астмой, в котором оценивались функция внешнего дыхания, систолическое артериальное давление и данные спектрального анализа ВРС в течении 20 мин до и после (через 2 ч) ингаляции сальбутамола (50 мкг в день за два приема). Как оказалось, сальбутамол снижал общую ВРС за счет повышения симпатического влияния при значимом улучшении функции внешнего дыхания [25]. С другой стороны, в работе М.Р. Якушиной (1995) было продемонстрировано, что у больных хроническим обструктивным бронхитом с умеренно и значительно выраженной бронхиальной обструкцией лечение Сальтосом (6 мг 2 раза в день в течение 10 дней) приводило к улучшению состояния вегетативной нервной системы и уменьшению симпатических влияний [18]. Таким образом, назначение препаратов данной группы больным хроническими обструктивными заболеваниями с сопутствующей сердечной патологией должно проводиться с осторожностью, желательно, под контролем анализа ВРС при суточном мониторировании ЭКГ.

М-холинолитики. В диссертационной работе А.Б Шабуниной (2000) было показано, что монотерапия ипратропиума бромидом (Атровент) в суточной дозе 120-180 мкг в течение 12 недель приводит при хроническом обструктивном бронхите к оптимизации вегетативной регуляции ритма сердца, уменьшая выраженность симпатикотонии у таких больных [16]. Это делает возможным применение Атровента при хроническом обструктивном бронхите с сопутствующей сердечной патологией.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Во многих отечественных и зарубежных исследованиях было продемонстрировано улучшение параметров ВРС, а следовательно улучшение прогноза в отношении риска внезапной смерти и развития угрожающих жизни аритмий, у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Так, в работе I. Derad и соавт. (1996) показано повышение парасимпатического тонуса и уменьшение симпатического тонуса вегетативной нервной системы при применении эналаприла (Эднит, Энап, Энам, Энаренал, Веро-эланаприл). В этом исследовании было также установлено, что у пациентов с ИБС через 6 ч после перорального приема фозиноприла (Моноприл) в дозе 20 мг и эланаприла (100 мг) происходит достоверное увеличение парасимпатической активности, снижение концентрации катехоламинов и кортизола в плазме крови [22]. Результаты исследования K. Jansson и соавт. (1999) свидетельствуют, что каптоприл (по 25 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев) увеличивает ВРС у больных с идиопатческой дилатационной кардиомиопатией, причем данный эффект сохраняется в течение, по крайней мере, 1 месяца после отмены препарата [23]. В работе А.В. Завадкина и Н.С. Степановой (2000) оценивалось влияние Эднита (5 мг в сутки в течение 12 недель) на желудочковую эктопическую активность и ВРС на фоне сердечной недостаточности. После 12 недель терапии улучшились показатели суточной ВРС и достоверно уменьшалось количество значимых и угрожающих жизни желудочковых экстрасистол [7].

Бета-блокаторы. Препараты этой группы изменяют спектр сердечного ритма в сторону увеличения его высокочастотной составляющей; вклад среднечастотной и низкочастотной составляющих, напротив, уменьшается, что свидетельствует о нормализации вегетативной регуляции ритма сердца. У больных ИБС бета-блокаторы приводят к значительному повышению ВРС за счет усиления влияния парасимпатической нервной системы, предупреждают усиление симпатических влияний в ранние утренние часы. A. Kardos и соавт. (1998) исследовали действие липофильных (метопролол) и гидрофильных (атенолол) бета-блокаторов на вегетативный баланс у 50 пациентов, перенесших инфаркта миокарда. Атенолол (Катенол, Тенормин) в дозе 50 мг/сут и метопролол (Беталок, Вазокардин, Корвитол, Метокард) в дозе 100 мг/сут применяли в течение 4 недель. В этой работе как в покое, так и при нагрузке (психологический стресс, ортостатическая проба) частота сердечных сокращений и баланс симпатической и парасимпатических влияний были ниже в группе пациентов, получавших атенолол. Аналогичные результаты, полученные L. Juje и соавт. [11], свидетельствуют о менее выраженном влиянии атенолола на вегетативную нервную систему по сравнению с метопрололом. B. Wennerblom и соавт. (1998) показали, что метопролол в дозе 100 мг в сутки, уменьшая тонус симпатической нервной системы, улучшал прогноз течения заболевания у больных ИБС со стенокардией напряжения (функциональный класс II-III) [30]. И.С. Явелов и соавт (1999) установили, что у больных с нестабильной стенокардией через 1 неделю регулярного приема метопролола и атенолола (в средней суточной дозе 282 и 148 мг в сутки соответственно) происходит нормализация ВРС и относительное увеличение вагусной активности, причем увеличение ВРС происходило только у больных со средней исходной частотой сердечных сокращений в покое более 67 уд./мин [17]. В исследовании А. Mortara и соавт. (2000) отмечено увеличение показателей временного анализа ВРС у больных с хронической сердечной недостаточностью при длительном воздействии неселективного бета-блокатора карведилола (Дилатренд) в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки [26]. И.В. Демидова и соавт (2000) продемонстрировали высокую активность нового кардиоселективного бета-блокатора бисопролола (Конкор), который значимо повышал параметры ВРС у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по NYHA) при назначении в течение 16 недель в дозе 5 мг 1 раз в сутки [5].

Антиаритмические препараты. Данные о влиянии на ВРС пропафенона (Ритмонорм) противоречивы. По данным В.М. Михайлова [12], он, подобно бета-блокаторам, усиливает парасимпатическую активность и, тем самым, улучшает показатели ВРС, однако его влияние слабее, чем у метопролола и других бета-блокаторов. Отмечено, что пропафенон (но не амиодарон) уменьшает временные характеристики ВРС у пациентов с хроническими желудочковыми аритмиями [2]. Также продемонстрировано, что он снижает ВРС, уменьшая соотношение ее низкочастотных и высокочастотных характеристик [2]. П.В. Дмитрюк (1997) показал, что, независимо от состояния вегетативной нервной системы, этот препарат повышает тонус симпатического отдела и одновременно ослабляет вагусное влияние на сердце [6]. Таким образом, пропафенон может оказывать на ВРС разнонаправленное влияние, и, вероятно, его применение нежелательно у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция. Влияние антагонистов кальция на ВРС весьма вариабельно. Дилтиазем (Алдизем, Диакордин, Кардил) снижает низкочастотные составляющие спектра у пациентов с острым инфарктом миокарда (улучшая при этом прогноз течения заболевания) в той же степени, что и бета-блокаторы. Нифедипин (Адалат, Кордефлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифедекс) не обладает подобным эффектом [10]. В работе О.А. Голощапова и соавт. (2000) было показано, что нифедипин (применение как обычной схемы лечения, так и ретардных форм препарата) снижает ВРС у большинства больных артериальной гипертонией [3]. Таким образом, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно применение антагонистов кальция (дилтиазем и его аналоги, но не нифедипин) с целью улучшения ВРС.

Эстрогены. По данным G. Rosano (1993), у здоровых женщин в периоде постменопаузы заместительная гормональная терапия 17b-эстрадиолом (Эстрадиол, Климар, Эстрофем) в дозе 1 мг в сутки на протяжении 4 месяцев достоверно повышает показатели ВРС, что свидетельствует о нормализации функции вегетативной нервной системы в отношении контроля над сердечно-сосудистой системой [28].

Заключение

Исходя из данных о влиянии ряда фармацевтических средств на ВРС, представляется целесообразным применение некоторых из них для увеличения ВРС в целях улучшения прогноза течения сердечно-сосудистых заболеваний в результате коррекции вегетативной регуляции сердечного ритма. В первую очередь, перспективными в этом плане следует считать бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Вариабельность ритма резко снижена: как лечить

При резком снижении вариабельности сердечного ритма необходимо:

• снижение нагрузки (уменьшение двигательной активности, исключение волнения, конфликтов);
• отказ от стрессовых изменений (например, смена климата, работы, рациона питания, командировка, участие в соревнованиях);
• сон ночью не менее 8 часов, при необходимости дневной отдых;
• переход на здоровое питание – овощи, фрукты, растущие в местности проживания, нежирное мясо, рыба, молочные продукты, минимум переработанной и консервированной пищи, нельзя острые, жирные блюда, алкоголь, крепкий чай, кофе;
• обеспечить возможность расслабления для нервной системы – дыхательная гимнастика, прогулки на природе, сеансы легкого массажа, ароматерапия, прослушивание спокойной музыки.

При наличии сердечных заболеваний врач пересматривает схемы лечения, они могут быть дополнены препаратами, улучшающими обмен в миокарде (например, Предуктал, Милдронат).

Повышенная вариабельность: что делать

При повышенной вариабельности пульса организм готов к нагрузкам, поэтому такой период считается оптимальным для любых активных занятий. Спортсмены с высокими показателями демонстрируют успехи на соревнованиях, можно планировать смену климатических условий (например, поездку в жаркие страны на отдых или экспедицию на север). Любые сложные проекты в такое время считаются особенно успешными.

Вариабельность пульса означает его изменчивость при смене условий внешней и внутренней среды. Если она в норме, то организм хорошо приспособлен к нагрузкам, а при сниженной нужен отдых и восстановление сил. Низкие показатели у сердечников опасны критическими нарушениями сердечной деятельности.