Воротная или портальная вена печени: нормы и патологии

Печень как важный орган, на который возложено более пятисот функций, весьма прихотливо устроена природой. Это удивительное анатомическое образование, без которого невозможна деятельность человеческого организма, и оно постоянно удивляет исследователей выполнением совершенно разноплановых обязанностей. Для этого было необходимо специфическое устройство, без которого такая деятельность невозможна, но чем сложнее любой механизм, тем больше вероятность его поломки.

Портальная вена печени, норма которой позволяет благополучно транспортировать ток крови, необходимый для полноценной жизнедеятельности и снабжения кислородом, в патологическом состоянии может привести к нарушениям кровообращения жизненно важного органа и сбоям в работе других важных сегментов кровеносной системы. Поэтому при проведении исследований ей уделяется особое внимание.

Как устроен кровоток в печени

Портальная вена (v. portae) начинается с капиллярной сети непарных органов, расположенных в брюшной полости млекопитающих:

• кишечник (точнее – брыжейка, от которой отходят две ветви брыжеечных вен – нижняя и верхняя);
• селезенка;
• желудок;
• желчный пузырь.

Выделение для этих органов отдельной венозной системы обусловлено процессами всасывания, происходящими в них. Поступившие в желудочно-кишечный тракт вещества расщепляются до составляющих (например, белки – до аминокислот). Но попадаются вещества, которые мало трансформируются в ЖКТ. Это, например, простые углеводы, неорганические химические соединения. Да и при переваривании белков возникают отходы – азотистые основания. Все это всасывается в капиллярной сети кишечника и желудка.

Касательно селезенки, ее второе название – кладбище эритроцитов. Изношенные красные кровяные тельца разрушаются в селезенке, при этом высвобождая токсичный билирубин.

Все это и приводило в процессе эксперимента по удалению печени у животных к их быстрой гибели. Доставить опасную кровь в печень нужно минуя другие органы. Поэтому природа и наделила этой функцией специальное венозное русло, доставляющее кровь с токсинами для обезвреживания ­– воротную вену печени.

Собственно, портальная вена образуется присоединением к селезеночной вене двух довольно крупных вен брыжейки. Собирающие кровь от кишечника верхняя и нижняя брыжеечные вены, сопровождающие одноименные артерии, обеспечивают портальную вену кровью от кишечника (за исключением дистальных отделов прямой кишки).

Участок формирования venae portae чаще всего находится между задней поверхностью головки поджелудочной железы и париетальным листком брюшины. Получается сосуд длиной 2-8 см и диаметром 1,5-2 см. Далее она проходит в толще печеночно-дуоденальной связки до своего впадения в орган в одном пучке с печеночной артерией.

До процедуры

Задайте вопросы о принимаемых вами лекарствах

До процедуры вам может потребоваться прекратить прием некоторых лекарств. Обсудите с медицинским сотрудником, прием каких лекарств вам можно прекратить. Ниже приведено несколько распространенных примеров.

Лекарства, разжижающие кровь

Если вы принимаете лекарства, разжижающие кровь (влияющие на свертываемость крови), спросите проводящего процедуру медицинского сотрудника, как вам лучше поступить. Контактная информация врача указана в конце этого материала. Порекомендует ли ваш врач прекратить прием этого лекарства, зависит от типа процедуры и причины, по которой вы принимаете антикоагулянты.

Не прекращайте прием разжижающих кровь лекарств, не поговорив со своим медицинским сотрудником.

Ознакомьтесь с материалом Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е. Он содержит важную информацию о лекарствах, которые вам не следует принимать до процедуры, а также указывает, какими лекарствами вы можете их заменить.

Лекарства для лечения диабета

Если вы принимаете инсулин или другие лекарства для лечения диабета, спросите своего медицинского сотрудника, который назначил лекарство, что нужно сделать утром в день проведения процедуры. Возможно, перед проведением процедуры вам потребуется изменить его дозу. Ваш медицинский сотрудник будет контролировать ваш уровень сахара в крови во время процедуры.

Диуретики (мочегонные средства)

Если вы принимаете какие-либо мочегонные лекарства (вызывающие у вас частое мочеиспускание), спросите проводящего процедуру медицинского сотрудника, как вам лучше поступить. Возможно, вам потребуется прекратить их прием в день проведения процедуры. Мочегонные лекарства иногда называют диуретиками. К таким лекарствам, к примеру, относятся furosemide (Lasix®) и hydrochlorothiazide.

Контрастное вещество

Контрастное вещество — это особый краситель, который позволяет вашему медицинскому сотруднику лучше рассмотреть внутренние органы. Контрастное вещество вводится в воротную вену во время вашей процедуры. Если контрастное вещество когда-либо вызывало у вас аллергию, сообщите об этом вашему медицинскому сотруднику.

Снятие устройств с кожи

Если вы носите на коже какое-либо из следующих устройств, производитель рекомендует снять его перед прохождением сканирования или процедуры:

• Глюкометр непрерывного действия (CGM)
• Инсулиновая помпа

Обратитесь к своему медицинскому сотруднику, чтобы назначить визит ближе к дате плановой замены устройства. Убедитесь в том, что вы взяли с собой запасное устройство, которое вы можете надеть после сканирования или процедуры.

Если вы не знаете, как можно контролировать уровень глюкозы при выключенном устройстве, поговорите об этом с врачом, который занимается лечением диабета, до вашего визита.

Договоритесь с кем-нибудь, чтобы вас отвезли домой

У вас должен быть ответственный сопровождающий, который отвезет вас домой после процедуры. Ответственный сопровождающий — это тот человек, который может помочь вам безопасно добраться домой и в случае необходимости сообщить вашему медицинскому сотруднику о проблемах. Договоритесь об этом заранее, до дня процедуры.

Если вам не удалось найти ответственного сопровождающего, который отвезет вас домой, позвоните в одно из указанных ниже агентств. Вам предоставят сопровождающего, который отвезет вас домой. Такие услуги обычно платные, и вам потребуется обеспечить транспорт. Можно взять такси или арендовать машину, однако нужно, чтобы с вами был ответственный сопровождающий.

Сообщите нам, если вы заболели

Если перед проведением процедуры вы заболели (например, у вас повысилась температура, болит горло, вы простудились или заразились гриппом), позвоните своему врачу в отделение интервенционной радиологии. График работы врача: с понедельника по пятницу с 09:00 до 17:00. Если вы звоните после 17:00, а также в выходные и праздничные дни, наберите номер 212-639-2000 и спросите дежурного специалиста Отделения интервенционной радиологии.

Запишите время назначенного приема

Сотрудник Отделения интервенционной радиологии (Interventional Radiology) позвонит вам за два рабочих дня до процедуры, то есть с понедельника по пятницу. Если проведение процедуры запланировано на понедельник, вам позвонят в предыдущий четверг. Если с вами не связались до 12:00 в рабочий день, предшествующий дню проведения процедуры, позвоните по номеру телефона 646-677-7001.

Сотрудник сообщит, когда вам следует приехать в больницу на процедуру. Вам также напомнят, как пройти в отделение.

Запишите в эту графу дату, время и место проведения процедуры.

Если по какой-либо причине вам нужно отменить процедуру, сообщите об этом тому медицинскому сотруднику, который запланировал ее проведение.

Вернуться к началу

Интересные факты о портальной вене

Есть еще несколько интересных фактов о портальной вене:

1. Связка, в которой она вместе с печеночной артерией подходит к воротам печени в некотором роде не связка, а складка сальника. Хирург может, передавив ее пальцем, остановить печеночное кровотечение. На время, конечно;
2. Портальная вена имеет соединения (анастомозы) практически со всеми венами брюшной полости. В норме, эта система воротной вены печени никак себя не проявляет. Заметна она становится при заболеваниях органа и состояниях, приводящих к портальной гипертензии. Так как печень болеть не может, проявления повышенного давления в системе воротной вены могут быть первыми симптомами серьезной патологии (цирроз печени, тромбоз вен брюшной полости);
3. Такой большой ареал отбора крови делает портальную вену самой крупной веной брюшной полости;
4. Система портальной вены вместе с печенью являются самым крупным депо крови в организме. Минутный кровоток в покое составляет 1500 мл;
5. Если вспомнить, где формируется воротная вена, становится понятно, почему опухоль головки поджелудочной железы проявляется портальной гипертензией. яндекс

Проявления портальной гипертензии могут быть самыми разными – сосудистые звездочки на передней стенке живота, варикозное расширение вен пищевода, часто обнаруживаемое случайно. Даже геморрой может (редко) быть проявлением локального повышения давления в системе портальной вены.

Взаимосвязь и взаимовлияние

Патологическое состояние печени – одна из главных, но не единственная причина того, что портальная вена утрачивает привычное состояние нормы и способность к осуществлению своих функций. Различают четыре вида возможных патологий, но у каждого из них может быть вариабельный путь к развитию, не всегда связанный напрямую с состоянием непарного органа, но неизменно приводящий к его ухудшению в процессе прогрессирования.

Тромбоз портальной вены

Может возникнуть на фоне травмирования стенок при механическом повреждении или быть следствием ятрогенных осложнений. Нередко тромбирование становится результатом инфекции из брюшной полости или мочеполовой системы. Причиной тромбообразования бывает сердечная недостаточность или нефункциональность органов кроветворения, системы свертываемости, изменения состава гуморальной жидкости. Но с такой же вероятностью причиной закупорки вены становятся препятствия кровотоку – значительное увеличение матки при многоплодной беременности, послеродовые осложнения, опухоль поджелудочной железы.

Тромб может сформироваться в селезеночной вене и под напором гуморальной жидкости мигрировать в вену, развиться непосредственно в стволе или пройти из печени. Острый тромбоз в большинстве случаев предполагает негативный прогноз, но встречается редко. Летальный исход наступает из-за отмирания непарных органов после перекрытия воротной вены тромбом. При хроническом наблюдается только периодическое частичное перекрытие просвета, однако, УЗИ назначается при характерных симптомах – неожиданные боли в брюшной области, асцит, отечность конечностей, кровавая рвота, прямокишечное кровотечение. Стадия заболевания определяется местонахождением негативного образования, на третьей – поражены все вены брюшной полости, а на четвертой кровоток практически прекращается.

Портальный тромбоз может быть следствием цирроза на определенном этапе заболевания, острого аппендицита. Нередко его причину установить не удается, и он считается идиопатическим. Отхождение от нормы наблюдается значительное – диаметр ВВ увеличивается, расширяются все сосуды сосудистой сети, появляется кавернозное перерождение.

Портальная гипертензия

В отличие от тромбоза имеет прямую взаимосвязь с патологиями печени (наследственными аномалиями строения, ставших результатом неблагоприятных условий в период вынашивания или заложенных на генетическом уровне). Такой диагноз может быть поставлен при отсутствии портальной вены или ее неправильном строении, при совмещении артерии и вены.

Тромбоз, тяжелые системные заболевания, новообразования могут стать причиной предпеченочной портальной гипертензии. Инфекции или билиарный цирроз, неинфекционное воспаление, паразитарная инвазия – причины внутрипечёночной ПГ, и только постпеченочная – результат патологий кровообращения – сердечного заболевания или закупорки нижней полой вены.

При тотальной поражается вся сосудистая сеть, а сегментарная касается только селезеночной вены. Прогрессирование заболевания приводит к спленомегалии, кровотечениям из вен ЖКТ, кавернозная трансформация тоже вероятна, поскольку у организма – это единственный способ хоть как-то компенсировать создавшийся дефицит кровообращения.

Каверномы ПВ

В некоторых источниках выделяется как отдельная патология, и это правильно, потому что кавернома может быть следствием врожденных патологий, пороком развития. Причин такого образования множество, и каждый случай в детском возрасте требует отдельного рассмотрения. Во взрослом возрасте ее появление связывают с хроническим гепатитом, циррозом, портальной гипертензией, а в некоторых случаях и с хронически протекающим тромбозом.

Пилефлебит

Гнойное воспалительное поражение портальной вены, которое протекает бессимптомно, приводит к поражению печени и летальному исходу. Еще совсем недавно такой диагноз был в компетенции патологоанатома, однако, современные методы исследования позволяют выявить его гораздо раньше и даже оказать своевременную помощь.

Материал и методы

Компьютерное моделирование медицинских изображений, полученных по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), произведено 100 пациентам. Критерии включения объектов в исследование: возраст обследуемых от 20 до 90 лет включительно; отсутствие КТ-признаков патологии верхнего этажа брюшной полости; отсутствие КТ-признаков портальной гипертензии и тромбоза воротной вены; высокое качество КТ-снимков для построения трехмерной модели сосудов. Объекты, не удовлетворяющие указанным критериям, в исследование не включали.

Всем пациентам, участвующим в исследовании, была выполнена КТ при стандартной укладке для исследования брюшной полости. Протокол исследования на первом этапе включал в себя предварительное нативное исследование органов брюшной полости для уточнения области сканирования и оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Второй этап предусматривал внутривенное болюсное введение изоосмолярного контрастного вещества (Омнипак-350). Цель болюсного контрастного усиления — разграничение фаз контрастирования. Выделяют артериальную, венозную и паренхиматозную фазы. В среднем артериальная фаза, при которой визуализируется наполнение артерий, начинается через 20—30 с после начала введения контрастного вещества. Через 40—60 с начинается венозная фаза, в которую визуализируется контрастирование вен. Объем вводимого контрастного вещества составил от 100 до 150 мл, скорость введения 3—5 мл/с, средняя лучевая нагрузка составила 11,3 мЗв. Такое исследование позволяет с высокой точностью прижизненно изучать анатомические взаимоотношения органов на уровне среза, изучать вариантную анатомию сосудистого русла и визуализировать ветви диаметром менее 1 мм.

Результат исследования (томографические снимки) представляет собой набор двухмерных поперечных снимков (англ. slice), каждый из которых содержит матрицу значений интенсивности на черно-белом изображении. Томографические снимки сохраняются в виде файла формата DICOM. DICOM (англ. Digital Imaging and Communications in Medicine) — отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов.

Из 100 включенных в исследование пациентов было 56 мужчин и 44 женщины. Средний возраст мужчин, включенных в исследование, составил 53±15,21 года, женщин — 53,9±14,14 года. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 4 возрастные группы в соответствии с возрастной классификацией ВОЗ: 1-я — молодой возраст (от 20 до 44 лет); 2-я — средний возраст (45—59 лет); 3 — пожилой возраст (60—74 лет); 4-я — старческий возраст (75—90 лет).

В 1-ю группу вошли 31 человек (17 мужчин и 14 женщин, средний возраст 34,7±6,5 года), во 2-ю группу — 29 человек (17 мужчин и 12 женщин, средний возраст — 54,8±3,9 года), в 3-ю группу — 35 человек (19 мужчин и 16 женщин, средний возраст — 64,8±3 года), в 4-ю группу — 5 человек (3 мужчин и 2 женщин, средний возраст — 81,8±5,9 года). Распределение пациентов в группах представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам
Для классификации области конфлюэнса воротной вены была использована классификацияP. Krumm и соавт. [6] (рис. 1), в соответствии с которой выделяют 10 типов конфлюэнса:

Тип А — НБВ впадает в СВ.

Тип В — НБВ располагается в углу слияния ВБВ и СВ, это слияние формирует воротную вену.

Тип С — НБВ впадает в ВБВ.

Тип D — добавочная брыжеечная вена входит в угол слияния, как в типе B.

Тип E — аналогичен типу А с двумя равными стволами НБВ и добавочной брыжеечной вены, НБВ впадает в СВ. Тип F — аналогичен типу E, НБВ впадает в добавочную брыжеечную вену, та в свою очередь равна в диаметре ВБВ и впадает в угол слияния ВБВ и СВ.

Тип G — аналогично типу А, но вспомогательная брыжеечная вена и НБВ впадают в СВ в одной точке.

Тип H — отсутствует НБВ.

Тип I — аналогичен типу А — НБВ впадает в СВ, но между НБВ и ВБВ имеется добавочная брыжеечная вена.

Тип J — НБВ равна в диаметре ВБВ и впадает в угол слияния НБВ и СВ.
Рис. 1. Типы конфлюэнса вороной вены по P. Krumm и соавт. [6]. PV — воротная вена, SMV — верхняя брыжеечная вена, IMV — нижняя брыжеечная вена, SV — селезеночная вена, AccMV — добавочная брыжеечная вена.
Для изучения размеров углов, образованных на стыке корней воротной вены, использовали как стандартное исследование после внутривенного контрастирования, так и построение изображений с постпроцессорной обработкой с мультипланарной реформацией в режиме MIP и трехмерные реконструкции.

Виртуальную морфометрию в программах «Луч-С» и «Автоплан» проводили с использованием 3D-инструмента «угломер».

Измерения проводили в трех плоскостях (сагиттальный, корональный и аксиальный). Фиксировали следующие параметры: угол, образованный воротной и ВБВ; угол, образованный воротной и селезеночной венами; угол, образованный селезеночной и ВБВ; углы впадения НБВ в ВБВ и селезеночную вены.

После процедуры

После процедуры ваш медицинский сотрудник проводит вас в палату послеоперационного наблюдения. У вас может возникнуть кровотечение, но это случается редко.

Пока вы находитесь в больнице, сообщите своему медицинскому сотруднику, если вы почувствуете боль. Вам дадут лекарство.

Если вы отправитесь домой в этот же день, медсестра/медбрат извлечет ваш в/в катетер. Перед тем как отпустить вас домой, медсестра/медбрат даст вам и ухаживающему за вами лицу рекомендации по уходу за вами после выписки.

Если вы останетесь в больнице на ночь, вас переведут в больничную палату. Большинство людей выписывают на следующий день после процедуры.

Вернуться к началу

Результаты

На основе классификации P. Krumm и соавт. [6] без учета пола пациентов было выявлено, что «классический» тип конфлюэнса, при котором НБВ впадает в СВ (конфлюэнс типа А; рис. 2, а), встречался у 37 пациентов. У 36 пациентов НБВ впадает в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа В; рис. 2, б). В 16 наблюдениях НБВ впадала в ВБВ (конфлюэнс типа С; рис. 2, в). Эти три варианта самые распространенные и в совокупности встречались в 89 наблюдениях. Добавочная брыжеечная вена была выявлена в 6 наблюдениях. Так, у 3 пациентов выявлен конфлюэнс типа D, при котором добавочная брыжеечная вена совместно с НБВ входила в угол слияния ВБВ и СВ. У 2 пациентов НБВ и добавочная брыжеечная вены имеют равный диаметр, при этом НБВ впадает в СВ как при конфлюэнсе типа А, а добавочная вена впадает в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа Е). У 1 пациента добавочная брыжеечная вена и НБВ впадают в СВ в одной точке (конфлюэнс типа G). У 5 пациентов отсутствует НБВ (конфлюэнс типа Н). Не было выявлено ни одного случая конфлюэнсов типа F, I, J.

Рис. 2. Варианты конфлюэнса воротной вены по P. Krumm и соавт. [6] (2011). а — впадение НБВ в СВ (тип А); б — впадение НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (тип В); в — впадение НБВ в ВБВ (тип С). НБВ — нижняя брыжеечная вена; ВБВ — верхняя брыжеечная вена; СВ — селезеночная вена.
У 56 мужчин, принимавших участие в исследовании, преобладает вариант конфлюэнса типа A, при котором НБВ впадает в СВ. Выявлено 24 мужчины с конфлюэнсом типа A. Это 42,9% наблюдений среди всех мужчин. Впадение НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа В) наблюдалось у 17 мужчин. Это 30,4% наблюдений. У 10 мужчин (17,9% наблюдений) выявлен конфлюэнс типа типа С, при котором НБВ впадает в ВБВ. В совокупности конфлюэнс типов A, B и С выявлен в 91,2% всех наблюдений у мужчин. Добавочная брыжеечная вена выявлена у мужчин в 2 (3,6% наблюдений) случаях. В одном случае добавочная брыжеечная вена впадала вместе с НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа D). Во втором случае добавочная вена впадала в угол слияния ВБВ и СВ, а НБВ впадала в СВ (конфлюэнс типа Е). В 3 (5,2% наблюдений) случаях отсутствовала НБВ (конфлюэнс типа H). Конфлюэнсы воротной вены типа F, G, I и J у мужчин не встречались.

У 44 женщин, принимавших участие в исследовании, преобладало впадение НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа В). Такой вариант конфлюэнса у женщин наблюдался в 19 (43,1%) случаях. В 13 (29,5%) случаях НБВ впадала в СВ (конфлюэнс типа A). Впадение НБВ в ВБВ (конфлюэнс типа C) выявлено в 6 (13,6%) случаях. В совокупности первые 3 типа конфлюэнса воротной вены выявлены в 87,3% всех наблюдений у женщин.

Добавочная брыжеечная вена у женщин выявлена в 4 (9,2%) случаях. В двух наблюдениях добавочная брыжеечная вена впадала вместе с НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (тип D). В одном случае выявлен конфлюэнс типа Е, при котором добавочная вена впадала в угол слияния ВБВ и СВ, а НБВ — в СВ. Впадение добавочной брыжеечной вены и НБВ в СВ в одной точке (конфлюэнс типа G) наблюдалось в одном случае. Отсутствие НБВ (тип H) у женщин отмечен в 2 (4,6%) случаях.

Конфлюэнсы воротной вены типа F, I и J у женщин не встречались (рис. 3).

Рис. 3. Варианты конфлюэнса воротной вены по Р. Krumm и соавт. [6] (2011) с учетом пола пациентов.
Размер угла, образованного ВБВ и воротной веной, без учета и возраста и пола находился в диапазоне от 100 до 151°. В среднем этот показатель составил 124,11±11,24°. Размер угла, образованного СВ и воротной веной, без учета пола и возраста, колебался в интервале от 87,4 до 146° и в среднем составил 119,19±11,73°. Диапазон колебаний размеров угла слияния СВ и ВБВ определяется интервалом от 91 до 150°. Средний размер этого угла составил 114,62±11,48°. У 37 пациентов с конфлюэнсом воротной вены типа A был определен угол, под которым НБВ впадала в СВ: минимальный размер — 52,4°, максимальный — 89,7°, т.е. НБВ впадала в СВ практически под прямым углом. Средний размер угла впадения НБВ в СВ составил 76,35±9,17°. Кроме того, было проведено измерение угла, под которым НБВ впадала в ВБВ у 16 пациентов с конфлюэнсом типа С. Размер этого угла находится в диапазоне от 43,1 до 85,1° и в среднем составляет 68,7±14,09°.

Значительная изменчивость углов, сформированных корнями и стволом воротной вены, позволила выделить группы их крайних вариантов. Диапазон колебаний средних значений (M±σ) угла, образованного ВБВ и воротной веной, составил от 112,87 до 135,35°. В этот диапазон укладывалось 71% наблюдений. В 29% наблюдений угол имел параметры как меньше среднего, так и больше среднего значения. Размеры угла, образованного ВБВ и воротной веной, которые были меньше и больше среднего значения, были разделены на две вариантные подгруппы: малые размеры угла (M – 2σ > X > M – σ) и крайне малые размеры угла (X< M – 2σ), а также углы с большим (M + σ < X < M + 2σ) и крайне большими размерами (X > M + 2σ). Для угла, образованного ВБВ и воротной веной, малые и крайне малые размеры встречались в 14 и 1%, а большие и крайне большие размеры — в 11 и 3% соответственно. Размеры угла, образованного воротной веной и СВ, которые находились в пределах от 107,46 до 130,92°, т.е. со средним значением (M ± σ), составляют 71%. Малые (M – 2σ > X > M – σ) и крайне малые (X< M – 2σ) размеры угла встречались в 4 и 8% случаев соответственно. При этом большие (M + σ < X < M + 2σ) и крайне большие (X > M + 2σ) размеры угла, образованного воротной веной и СВ, встречались в 15 и 3% случаях соответственно. Среднему значению (M ± σ) угла между ВБВ и СВ соответствовало 67% наблюдений. Малым (M – 2σ > X > M – σ) и крайне малым (X< M – 2σ) размерам угла между ВБВ и СВ соответствовало 18 и 1% измерений соответственно. Большим (M + σ < X < M + 2σ) и крайне большим (X > M + 2σ) значениям угла соответствовало 13 и 1% измерений. Среднему размеру (M ± σ) угла впадения НБВ в СВ соответствовало 26 (70,2%) измерений. Малые (M – 2σ > X > M – σ) и крайне малые (X < M – 2σ) размеры встречались в 8,2 и 5,4% измерений. В абсолютных показателях это 3 и 2 измерения соответственно. Большим (M + σ < X < M + 2σ) значениям соответствовали 6 (16,2%) измерений. Крайне больших (X > M + 2σ) размеров угла впадения НБВ в СВ в исследовании не выявлено. Среднему значению (M ± σ) соответствовало 10 (62,5%) измерений угла впадения НБВ в ВБВ. Крайне малые (X < M – 2σ) и крайне большие (X > M + 2σ) значения угла впадения НБВ в ВБВ в исследовании не выявлены; малым (M – 2σ > X > M – σ) и большим (M + σ < X < M + 2σ) значениям измерения соответствовали в 25 и 12,5%. В абсолютных значениях это 4 и 2 измерения соответственно (рис. 4).

Рис. 4. Варианты размеров углов слияния корней и ствола воротной вены.
С учетом гендерных различий максимальный угол слияния ВБВ и воротной вены у мужчин составил 151°, минимальный угол — 103°. Средний размер этого угла составил 123,83±9,43°. В наблюдениях у женщин размеры угла, образованного ВБВ и воротной веной, находились в диапазоне от 100 до 148°. Средний размер указанного угла составил 124,45±13,33° Максимальный угол слияния СВ и воротной вены у мужчин составил 146°, а минимальный — 87,4°. У женщин максимальный угол, образованный СВ и воротной веной, составил 144°, минимальный угол — 93,8°. Средний размер угла, образованного СВ и воротной веной, составлял 121,05±12,3° у мужчин и 116,83±13,33° у женщин. Угол, образованный слиянием ВБВ и СВ, у мужчин находился в диапазоне от 91 до 138°, у женщин — в диапазоне от 98° до 150°. Средние размеры угла между ВБВ и СВ составили у мужчин и у женщин 112,91±12,01 и 116,79±10,36° соответственно. У мужчин средний угол слияния НБВ с СВ составил 79,3±9,23° и находился в диапазоне от 52,4 до 89,7°. У женщин НБВ впадала в СВ с минимальным углом 61,3° и максимальным — 87,5°. Средний размер этого угла составил 76,43±9,05°. У мужчин размеры угла слияния НБВ и СВ находились в диапазоне от 46 до 85,1°, у женщин — в диапазоне от 43,1 до 80,1°. Средний размер угла составил 74,11±10,91° у мужчин и 59,7±14,18° у женщин. Статистически значимых различий по размерам углов, сформированных корнями и стволом воротной вены, у мужчин и женщин не выявлено (табл. 2).

Таблица 2. Изменчивость углов конфлюэнса воротной вены в зависимости от пола пациентов
У пациентов молодого возраста размеры угла между ВБВ и воротной венами находились в диапазоне от 105 до 145°, а среднее значение составило 125,9±10,98°. У мужчин молодого возраста средний размер угла между воротной веной и НБВ составил 125,76±7,47° и находился в диапазоне от 110 до 140°. У женщин 1-й возрастной группы минимальный угол, образованный НБВ и воротной венами, составил 105°, а максимальный — 145°. Среднее значение было больше, чем у мужчин — 126±14,11°. Средний угол между СВ и воротной веной в исследуемой группе составил 119,08±10,34°, максимальный угол — 139°, а минимальный — 97,6°. У мужчин 1-й возрастной группы угол между СВ и воротной веной был больше, чем у женщин — 121,03±10,97°. У женщин указанный угол составил 116,71±8,96°. При этом диапазон размеров угла у мужчин был выше и находился в пределах от 97,7 до 139°, у женщин — от 99° до 132°. Угол между СВ и ВБВ венами без учета пола в 1-й возрастной группе находился в диапазоне от 93,5° до 128°. Средний размер угда без учета пола составил 112,68±9,44°. В описываемой группе угол впадения НБВ в СВ измерен у 11 пациентов. Минимальный размер этого угла составил 59,1°, максимальный — 88°, средний 73,79±7,33°. У женщин молодого возраста НБВ впадала в СВ в одном случае и угол впадения составил 72,4°. У мужчин указанный угол находился в диапазоне от 59,1 до 80,1° и в среднем составил 73,93±7,68°. НБВ впадала в ВБВ у женщин молодого возраста в одном наблюдении и угол впадения составил 80,1°. У мужчин молодого возраста угол впадения НБВ в ВБВ находился в диапазоне от 76,8 до 80,1° и в среднем составил 78,45±1,65°. Без учета пола в 1-й возрастной группе угол впадения НБВ в ВБВ составил 79±1,55° и находился в диапазоне от 76,8 до 80,1°.

У мужчин среднего возраста средний угол между ВБВ и воротной веной в исследовании составил 122,94±9,03° и находился в диапазоне от 113° до 151°. У женщин 2-й возрастной группы угол, образованный ВБВ и воротной веной, находился в диапазоне от 104 до 148°, средний угол составил 124,83±11,97°. Обобщенно во 2-й возрастной группе без учета пола пациентов указанный угол находился в диапазоне от 104 до 151° и в среднем составил 123,72±10,39°. Максимальный размер угла между СВ и воротной веной в группе пациентов среднего возраста без учета пола составил 139°, минимальный — 87,4°, средний размер — 115,42±12,38°. У мужчин описываемой возрастной группы угол, образованный воротной веной и СВ, находился в диапазоне от 87,4 до 139° и в среднем составил 116,58±13,09°. У женщин среднего возраста максимальный размер угла между воротной веной и СВ составил 93,8°, минимальный — 129°, средний — 112,81±10,97°.

Угол между СВ и ВБВ без учета пола в группе пациентов среднего возраста находился в диапазоне от 97 до 150°. Средний угол составил 117,45±12,02°. У мужчин угол, образованный СВ и ВБВ, находился в диапазоне от 97 до 138° и в среднем составил 116,62±11,32°. У женщин диапазон размеров угла составил 99,1—150°, средний размер — 119,34±12,89°. У пациентов среднего возраста впадение НБВ в СВ (тип А конфлюэнса по P. Krumm и соавт [6].) наблюдалось в 10 случаях. Минимальный размер угла слияния НБВ и СВ составил 62,7°, максимальный — 89,7°, средний — 73,79±7,33. У женщин этот угол находился в пределах от 62,7 до 86,8° и в среднем составил 73,67±9,08°. У мужчин 2-й возрастной группы минимальный угол впадения НБВ в СВ составил 65,1°, максимальный — 89,7°. Средний размер этого угла у мужчин достигал 81,28±7,84°. Конфлюэнс типа С (впадение НБВ в ВБВ) во 2-й возрастной группе наблюдалось в 6 случаях. Указанный угол в минимальном измерении составил 46°, в максимальном — 85,1°, среднее значение — 63,75±13,92°. У женщин в исследуемой возрастной группе размеры угла впадения НБВ в ВБВ находились в диапазоне от 46,8 до 63,7° и в среднем составили 55,2±8,5°. У мужчин 2-й возрастной группы размеры угла впадения НБВ в ВБВ находились в диапазоне от 46 до 85,1° и в среднем составили 68,02±14,14°.

В группе пациентов пожилого возраста без учета пола средний размер угла между ВБВ и воротной веной составил 124,08±11,47° и находился в диапазоне от 100 до 148°. Максимальный размер угла между СВ и воротной веной в указанной группе пациентов без учета пола составил 94°, минимальный — 146°, среднее значение — 121,94±12,09°. Угол между СВ и ВБВ в 3-й возрастной группе находился в диапазоне от 91 до 132°. Средний угол без учета пола составил 112,68±19,94°. У мужчин в 3-й возрастной группе средний угол, образованный ВБВ и воротной веной, составил 124,1±10,19° и находился в диапазоне от 109° до 145°. У женщин аналогичный угол в максимальном измерении составил 148°, в минимальном — 100°, среднее значение угла 124,1±10,19°.

При измерении угла, образованного воротной веной и СВ, у мужчин пожилого возраста его среднее значение составило 123,84±12,78° с диапазоном от 94 до 146°. У женщин данной возрастной группы этот угол в среднем составлял 119,68±10,79° с диапазоном от 102 до 144°. Угол слияния ВБВ и СВ у мужчин пожилого возраста находился в диапазоне от 91 до 132° и в среднем составил 110,1±13,35°. У женщин указанный угол составил в среднем 115,75±9,11°, диапазон — от 98 до 132°.

Впадение НБВ в СВ в 3-й возрастной группе измерен в 14 случаях и составил 75,48±9,85° с диапазоном от 52,4 до 87,5°. Впадение НБВ в ВБВ наблюдалось в описываемой группе в 7 случаях и размер образованного ими угла находился в диапазоне от 43,1 до 84°, среднее — 68,54±14,83°. У мужчин размер угла впадения НБВ в верхнюю СВ находился в диапазоне от 52,4 до 86,9°, у женщин — в диапазоне от 61,3 до 87,5°, средний размер угла составил 74,28±10,41 и 76,68±9,1° соответственно.

Размеры угла впадения НБВ в ВБВ у мужчин находились в диапазоне от 68,3 до 84° и в среднем составили 78,02±5,87°. У женщин аналогичные измерения находились в диапазоне от 41,3 до 74,9°, среднее значение — 55,9±13,7°.

В группе пациентов старческого возраста угол между ВБВ и воротной веной находился в диапазоне от 103 до 132°, среднее значение — 115,4±11,63°. У мужчин 4-й возрастной группы указанный угол составил 116,33±11,95° с диапазоном от 103 до 132°. У женщин это угол находился в диапазоне от 103 до 125° со средним значением 114±11°. Без учета пола у пациентов старческого возраста угол, образованный СВ и воротной веной, находился в диапазоне от 113 до 127° со средним значением 122,6±5,27°.

С учетом гендерных различий в группе пациентов старческого возраста у мужчин размеры угла между СВ и воротной веной находились в диапазоне от 121 до 127° со средним значением 125±2,82°. У женщин измерения указанного угла находились в диапазоне от 113 до 125°, среднее значение 119±6°.

Угол слияния ВБВ и СВ у пациентов старческого возраста без учета пола составил 123,8±8,13° и находился в диапазоне от 109 до 130°. У женщин указанной возрастной группы размеры угла слияния ВБВ и СВ находились в диапазоне от 121 до 130°, среднее значение 125,5±4,5°. Угол слияния ВБВ и СВ у мужчин старческого возраста находился в диапазоне от 109 до 130° и в среднем составил 122,66±9,67°. Угол впадения НБВ в СВ в описываемой группе находился в диапазоне от 71,3 до 85,6°, среднее — 80,92±5,82°. У мужчин угол впадения НБВ в СВ находился в диапазоне от 71,3 до 85,5°, у женщин — от 81,3 до 85,6°, средние значения 77,4±7,1 и 83,45±2,15° соответственно. В 4-й возрастной группе конфлюэнстипа С (впадение НБВ в ВБВ) отсутствовал (табл. 3).
Таблица 3. Изменчивость углов конфлюэнса воротной вены в зависимости от возраста и пола пациентов
Статистически значимых различий по размерам углов конфлюэнса воротной вены у пациентов разных возрастных групп не выявлено (p>0,05).

День проведения процедуры

Инструкции по употреблению напитков перед проведением процедуры

Вы можете выпить не более 12 унций (350 мл) воды в период между полуночью и за 2 часа до времени прибытия в больницу. Больше ничего не пейте. Не пейте какие-либо жидкости за два часа до запланированного времени прибытия в больницу. Это также касается воды.

Что необходимо запомнить

• Примите те лекарства, которые вам сказали принять утром в день процедуры. Запейте их несколькими маленькими глотками воды.
• Не наносите на кожу крем или вазелин (Vaseline®). Вы можете использовать дезодоранты или легкие лосьоны для увлажнения кожи.
• Не наносите макияж на глаза.
• Снимите все ювелирные украшения, включая пирсинг на теле.
• Оставьте все ценные вещи, такие как кредитные карты и ювелирные украшения, дома.
• Если вы носите контактные линзы, по возможности наденьте вместо них очки. Если у вас нет очков, захватите с собой в больницу контейнер для контактных линз.

Что взять с собой

• Список принимаемых вами лекарств.
• Лекарства, принимаемые при нарушениях дыхания (например ингаляторы), лекарства от боли в груди, или же и те, и другие.
• Футляр для очков или контейнер для контактных линз.
• Бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи, если вы его заполнили.
• Если для сна ночью вы используете аппарат СИПАП (CPAP) или аппарат двухфазной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP), по возможности возьмите его с собой. Если вы не можете взять с собой свой аппарат, мы предоставим вам такой же аппарат для использования во время пребывания в больнице.

Вернуться к началу

Введение

Резекции печени посвящено много работ как в российской, так и в зарубежной литературе [1, 2]. На заре развития хирургической гепатологии описаны методы атипичных резекций, проводимых без строгого учета внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков. Печень делили на доли по расположению борозд и месту фиксации связочного аппарата так, как было описано еще древними анатомами. Начиная с середины прошлого века появляются работы по изучению сегментарного строения печени. Значительный вклад в изучение внутрипеченочной ангиоархитектоники внес C. Couinaud, он основывался на анатомии воротной вены (ВВ) [3]. С течением времени анатомическая резекция перестала быть эксклюзивной операцией и с увеличением радикализма хирургического лечения опухолей печени получала все большее распространение среди хирургов. За последние 15—20 лет возможности хирургического лечения значительно расширились. Это связано не только с внедрением новых хирургических технологий, совершенствованием анестезиологического пособия, но и с доскональным изучением особенностей строения внутрипеченочного сосудистого русла и физиологии органа [4—6]. В дооперационном периоде ключевым этапом для понимания строения сосудистой структуры печени и топической локализации очагового поражения является диагностика с помощью современных ультразвуковых и лучевых методов [7]. Визуализируют портальные вены, получают гемодинамические характеристики портального кровотока с помощью УЗИ с допплеровским эффектом. Использование современных мультиспиральных компьютерных томографов высокого разрешения, позволяющих выполнять трехмерную реконструкцию исследуемого объекта, привело к существенному улучшению визуализации сосудистой анатомии печени [8].

Несмотря на большое количество работ по анатомии, считаем необходимым обратить внимание на ряд важных с хирургической точки зрения вопросов строения и индивидуальной вариабельности внутрипеченочной ангиоархитектоники. Как показывают исследования [9—11], наибольшую вариабельность в строении наблюдают у правой ветви ВВ, соответственно, наибольшие технические сложности встречаются именно при операциях на правой доле печени. Сведения по анатомии и технике резекций печени являются результатом обобщения данных литературы и нашего опыта. Мы изучили внутрипеченочную ангиоархитектонику правой доли печени на секционном материале путем изготовления рентгеноангиограмм, коррозионных препаратов, а также сопоставили и интерпретировали результаты с клиническими данными, полученными при анализе рентгеновских и компьютерных портограмм.

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости дальнейшего совершенствовании техники резекции печени, что требует не только улучшения знаний в области индивидуальных топографо-анатомических особенностей сосудистой системы печени, но и применения современных хирургических технологий. Это позволит максимально безопасно проводить оперативные вмешательства на печеночной ткани за счет снижения травматичности и повышения радикализма оперативного пособия.

Цель исследования — изучение особенностей хирургической анатомии внутрипеченочного портального русла правой доли печени в контексте оперативного вмешательства.