Несмотря на улучшение диагностики и лечения артериальной гипертонии (АГ), во всем мире отмечается рост заболеваемости и смертности, обусловленной этой болезнью. Связь артериального давления (АД) с риском сердечно-сосудистых заболеваний доказана многочисленными эпидемиологическими исследованиями, проведенными в различных странах мира, в том числе и в России. Распространенность АГ выше 140/90 мм рт.ст. среди населения России достаточно высока: 31—39,2% мужчин в возрасте 18—74 лет и 37—41,1% женщин [1]. В структуре преобладает мягкая и умеренная АГ, при этом значительный рост наблюдается в 40—60 лет, что требует особого внимания к этой возрастной группе [1].
В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в российской популяции, плохой осведомленности больных о наличии у них заболевания (особенно среди мужчин), недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой ее эффективности [2].
В Республике Узбекистан, как и во всех странах, АГ остается одной из актуальных проблем. Это подтверждает проведенное одномоментное эпидемиологическое исследование населения в возрасте от 20 до 79 лет в одном из районов Ташкента. Распространенность АГ в популяции составила 35,7% (28,1% среди мужчин и 40,6% среди женщин). Отмечалось достоверное увеличение распространенности АГ с возрастом: от 8,2% в возрасте 20—29 лет до 71,9% в возрасте 70 лет и более. Наиболее распространенной в обследуемой популяции независимо от пола оказалась I степень АГ — 66,2% мужчин и 60% женщин; II степень — 16,2% мужчин и 25,2% женщин; III степень — 17,6% мужчин и 14,8% женщин [3].
У людей с повышенным АД наблюдается значительно более высокий риск развития инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), других сердечных заболеваний и почечной недостаточности. Эффективный контроль АГ предполагает не только правильность медикаментозных назначений (подбор препарата, доза, режим приема и пр.), но и коррекцию основных факторов риска, тесно связанных с поведенческими привычками пациента [4]. Большинство лиц с АГ имеют неблагоприятные факторы риска, негативно влияющие на прогноз развития и течения заболевания. Только около 7—10% больных АГ находятся под наблюдением врача (на диспансерном наблюдении), однако и у этих больных часто сохраняются высокие уровни факторов риска, не достигается целевое АД, что неблагоприятно для прогноза [5, 6].
В многочисленных исследованиях [2, 7—9] причин неадекватного контроля АГ в реальной практике показано, что основным препятствием к повышению качества медицинской профилактической помощи является низкая приверженность пациентов к выполнению врачебных назначений. Научные исследования последних лет [5—7, 9—12] показали, что одним из основных методов, повышающих полноту и точность выполнения врачебных назначений, является обучение пациентов. Условие организации школ предусматривает наличие в лечебном учреждении обученного персонала и методического обеспечения [13]. Обучение пациентов позволяет расширить сферу влияния врача от лечения болезни к профилактике. При таком подходе медицинский контроль над заболеванием дополняется контролем факторов нездоровья, обусловленных образом жизни пациента, его привычками, особенностями поведения, влияющими на здоровье и течение заболевания [10, 11, 13].
В основе первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска — низкой физической активности, ожирения, липидных нарушений, повышенного АД, курения [14]. Большое значение придается повышению образовательного уровня пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) для улучшения их информированности и активного участия в лечебно-диагностическом процессе [15, 16]. При этом достижение согласия между врачом и пациентом приобретает одно из решающих значений в успешном лечении ГБ и профилактике ее осложнений, особенно на амбулаторном этапе [17—19]. Участие пациентов с ГБ в образовательной программе (обучение в школах) должно стать неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике сердечно-сосудистых осложнений [14].
Школа здоровья помогает каждому пациенту выделить индивидуальные приоритеты, что важно для поддержания намерений к оздоровлению поведенческих привычек. Именно школы для пациентов позволяют использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовать психологические подходы к формированию мотивации на практике, обеспечить так необходимую многим больным социальную поддержку. Она является, по сути, технологией группового профилактического консультирования, успеху которого способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). Вместе с тем советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых, громоздких рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий, ограничений в действиях и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы письменными рекомендациями, памятками [4].
В настоящее время уже накоплен опыт оценки эффективности школ здоровья в различных группах пациентов с АГ и в различных организационных моделях деятельности. Так, обучение пациентов, находящихся на диспансерном учете по месту жительства [5, 6], показало по сравнению с обычным наблюдением более стойкое снижение поведенческих факторов риска, обусловленных, в частности, привычками питания, двигательной активностью, курением. В результате обучения повышается приверженность пациентов к приему антигипертензивных препаратов, выполнению комплексных врачебных рекомендаций [2, 5, 6]. Обучение сопровождалось увеличением в 2 раза числа больных, достигших целевого АД, чего не отмечено при обычном динамическом наблюдении [5, 6]. В группе обученных пациентов стойко уменьшалось число случаев временной нетрудоспособности, частота госпитализаций. Позитивный эффект образовательной технологии отмечен не только относительно повышения уровня знаний и навыков самоконтроля и оздоровления поведенческих привычек, но и относительно снижения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений, а также частоты инфарктов миокарда и инсультов (в 2 раза). Обучение пациентов в школах здоровья экономически целесообразно, поскольку сократит затраты на лечение [7, 9]. Таким образом, апробация образовательной медицинской профилактической технологии, направленной на многофакторную профилактику АГ, убедительно продемонстрировала, с одной стороны, реалистичность ее выполнения на практике, с другой — эффективность в различных группах больных АГ. Полученные данные являются основанием для рекомендации более широкого внедрения образовательной технологии многофакторной профилактики АГ в практику здравоохранения, что позволит улучшить прогноз и качество жизни больных, снизить экономические потери общества в связи с осложнениями этого заболевания [4].
Школы здоровья как одна из медицинских профилактических услуг может служить эталоном качества профилактической медицинской помощи и быть моделью развития нового направления — оценки качества медицинской профилактической помощи, основанной на принципах реформирования здравоохранения и ориентации на оказание медицинской помощи в первичном звене здравоохранения [20].
Необходимо отметить, что в отличие от специалистов узкого профиля семейный врач имеет возможность непрерывно и длительно наблюдать за своим населением, в результате чего создаются условия для проведения первичной, вторичной и третичной профилактики ГБ, включающей обучение пациентов на уровне первичного звена здравоохранения.
Цель исследования — повысить эффективность профилактики и лечения ГБ путем обучения пациентов в школах гипертоников на уровне первичного звена здравоохранения. Для достижения цели сформулированы следующие задачи: изучить тактику ведения больных, информированность врачей общей практики о принципах профилактики и лечения, а также приверженности пациентов с ГБ к соблюдению немедикаментозных и медикаментозных рекомендаций на уровне первичного звена здравоохранения; разработать структурированную программу для обучения больных ГБ с проведением информационных вмешательств в условиях семейной поликлиники и сельских врачебных пунктов; сравнить полученные результаты приверженности пациентов к лечению, провести анализ результатов лечебных и профилактических вмешательств до и через 24 мес наблюдения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных (за последние 5 лет) 222 случайно отобранных амбулаторных карт больных АГ, состоящих на диспансерном учете в семейной поликлинике (n=54) и в некоторых сельских врачебных пунктах Республики Узбекистан (n=168). Данные ретроспективного анализа амбулаторных карт сопоставлены с результатами обследования больных (расспрос, осмотр, антропометрия, измерение АД, определение холестерина и др.). Опрошены врачи поликлиники Ташкента и врачебных пунктов сельских областей республики, проходившие 10-месячные курсы переподготовки врачей общей практики. Проведено анкетирование 156 врачей до обучения и 119 врачей после обучения, а также анкетирование и осмотр 236 пациентов с ГБ, состоящих на диспансерном наблюдении в поликлиниках и врачебных пунктах. В дальнейшем часть из них (основная группа; n=122) прошла курс обучения в школе гипертоников, а часть (группа сравнения; n=114) не участвовала в образовательной программе. Все пациенты находились под нашим наблюдением в течение 2 лет с последующим повторным осмотром и обследованием. В основной группе (возраст больных от 45 лет до 71 года, средний — 51,75±1,85 года; 29,5% мужчин, 70,4% женщин) распределение пациентов по стадиям заболевания было следующим: ГБ I стадии — 45 (36,8%) человек; II стадии — 62 (50,8%); III стадии — 15 (12,2%). Кризовое течение заболевания отмечалось у 40 (32,7%) больных. Группа сравнения ссотояла из 114 больных (80 (70,1%) женщин и 34 (29,8%) мужчин, в возрасте 44—75 лет, средний — 52,6±1,62 года), лечившихся по традиционной методике и не участвующих в образовательной программе. В этой группе ГБ I стадии выявлена у 41 (35,9%) человека; II стадии — у 61 (53,5%); III стадии — у 12 (10,5%) человек. Кризовое течение заболевания отмечалось у 37 (32,4%) пациентов. Группы были сопоставимы по основным клиническим и лабораторно-инструментальным показателям.
В основной группе средний риск сердечно-сосудистых осложнений имели 46 (37,7%) больных, высокий риск — 63 (51,6%) и очень высокий — 14 (11,4%, р<0,05).
В группе сравнения — 41 (35,9%), 62 (54,3%) и 11 (9,6%, р<0,05) больных соответственно.
Школы гипертоников организованы на базе Учебно-врачебного центра №3 при Ташкентской медицинской академии, расположенного в семейной поликлинике №32 Ташкента, и сельских врачебных пунктов двух областей республики; методические материалы разработаны с учетом специфики работы семейных врачей. При составлении технологии обучения учитывался уровень образованности пациентов. На наш взгляд, с учетом менталитета нашего населения, оптимальным можно считать 10 занятий по 90—120 мин с перерывом 15—20 мин (1 раз в неделю, желательно, в субботу). Учебный материал должен подаваться согласно структурированной программе в логической последовательности по следующим разделам.
— Знакомство с группой, беседа о необходимости обучения в школе гипертоников и проведение анкетирования. Что такое АГ? Механизмы регуляции АД в организме. Сердечно-сосудистые заболевания — болезни образа жизни. Факторы риска АГ.
— Осложнения АГ — гипертонические кризы, инфаркт миокарда, мозговой инсульт. Обучение методу измерения АД, определению частоты пульса, ведению дневника самоконтроля.
— Что приводит к повышению АД и как этого избежать? Немедикаментозные методы лечения и предупреждения АГ. Избыточная масса тела как весомый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Контроль массы тела. Типы ожирения. Определение избыточной массы тела.
— Рациональное питание при ГБ и ожирении. Влияние поваренной соли на организм, взаимосвязь натрия хлорида и высокого АД.
— Лечебная гимнастика при АГ. Что такое регулярные дозированные физические нагрузки и как их выполнять?
— Основы медикаментозного лечения ГБ. Понятие и принципы базисной гипотензивной терапии. Недопустимость курсового лечения АГ и лечения от «случая к случаю». Понятие целевого АД — ниже 140/90 мм рт.ст.
— Основные проявления гипертонического криза и факторы, его провоцирующие. Самопомощь при остром повышении АД, аптечка неотложной помощи при ГБ.
— Усовершенствование и отработка практических навыков, приобретенных на занятиях. Обучение самостоятельному амбулаторному дневному мониторированию АД (методика САДМАД) и его значение.
— Анализ дневников самоконтроля с пациентами. Проведение повторного анкетирования пациентов по факторам риска, по вопросам тактики ведения и лечения ГБ после прохождения курса обучения.
— Заключительное занятие. Психологические причины АГ. Обучение адекватному отношению к стрессу. Анализ анкет, заполненных на занятиях до и после обучения. Вручение удостоверений об окончании школы.
При организации школ гипертоников необходимо придерживаться следующей методики проведения занятий: набор пациентов в группы по 10—14 человек; место проведения — специально подготовленный тематический кабинет; необходимые технические средства для проведения обучения: баннеры, мультимедийный проектор, фантомы, весы, ростомер, измерительная лента, аппарат для измерения АД и др.; форма изложения материала — интерактивная беседа-лекция; продолжительность занятий — 90—120 мин с перевывом 15—20 мин (табл. 1).
Обучающихся необходимо убедить вести дневник самоконтроля с оценкой и мониторингом управляемых факторов риска, результатами показателей АД и графиком приема гипотензивных препаратов. Для приобретения практических навыков по самоконтролю и оказанию самопомощи при остром повышении АД следует уделить особое внимание занятиям, на которых пациенты обучаются принципам и умениям немедикаментозного и медикаментозного лечения ГБ. Обучить методике САДМАД, подсчета пульса и другим практическим навыкам (определение избыточной массы тела, укомплектование аптечки неотложной помощи и оказание самопомощи при остром повышении АД) для адекватного контроля показателей АД. Это позволит оценить изменения показателей АД и пульса ранним утром и в течение дня несколько раз до отхода ко сну, необременительно для больного, информативно и повысит приверженность пациентов к лечению, позволяет контролировать эффективность гипотензивной терапии. САДМАД рекомендуется как обязательный метод исследования гемодинамики в амбулаторных условиях при оценке эффективности гипотензивной терапии, в диагностике ГБ, особенно у гиперчувствительных больных с высоким уровнем тревожности и депрессии, а также у пациентов без каких-либо симптомов.
Результаты и обсуждение
При ретроспективном анализе факторов риска, зарегистрированных в амбулаторных картах поликлиники (n=54) и врачебных пунктов (n=168), были получены следующие результаты. Отягощенная наследственность установлена в поликлинике в 34 (62,9%) случаях и во врачебных пунктах — в 88 (52,3%), курение — в 16 (29,6%) и 47 (27,9%) случаях, избыточная масса тела — в 18 (33,3%) и 35 (20,8%), злоупотребление алкоголем — в 9 (16,6%) и 37 (22,0), гиперхолестеринемия — в 21 (38,8%) и 43 (25,6%), гиподинамия — в 25 (46,2%) и 57 (33,9%), стресс — в 38 (70,3%) и 115 (68,4%) соответственно. Наиболее часто встречались такие факторы риска, как отягощенная наследственность, стресс, избыточная масса тела, гиподинамия.
В большинстве амбулаторных карт рекомендации по немедикаментозному лечению даются в неполном объеме. Ограничение поваренной соли рекомендуют 35 (64,8%) врачей поликлиники и 53 (31,5%) врача сельских пунктов; аутотренинг — 24 (44,4%) и 64 (38,0%); ограничение потребления жиров — 31 (57,4%) и 71 (42,2%); ограничение жидкости до 1—1,5 л/сут — 25 (46,2%) и 54 (32,1%); снижение массы тела при ожирении — 37 (68,5%) и 71 (42,2%); прекращение курения — 11 (20,3%) и 72 (42,8%); регулярную физкультуру — 37 (68,5%) и 67 (39,8%) соответственно. Сравнительный анализ ретроспективных показателей амбулаторных карт с данными устного опроса врачей и обследования этих же больных выявил достоверное расхождение (р<0,001) указанных факторов риска. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что у большей части пациентов не проводились своевременное выявление и коррекция факторов риска АГ.
Изучая амбулаторные карты, мы обратили внимание на правила назначения гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью. β-Адреноблокаторы в поликлинике назначают в 44,4% случаев, во врачебных пунктах — в 8,9%; диуретики — в 35,1 и 10,7% соответственно; антагонисты кальция — в 24 и 5,9%; ингибиторы АПФ — в 51,8 и 42,2% соответственно. Несмотря на назначение гипотензивных препаратов первой линии, также выписывались дибазол, папазол, адельфан, раунатин, папаверин и но-шпа, причем курсами, без определенного режима и длительности приема.
Регулярно назначают гипотензивные препараты 35 (64,8%) врачей поликлиники и 30 (17,8%) — врачебных пунктов, короткими курсами —19 (35,1%) и 138 (82%) врачей соответственно, различия в обоих случаях высокодостоверны (р<0,001).
Таким образом, в большинстве случаев врачи общей практики не придерживаются принципов немедикаментозных методов лечения и медикаментозной базисной терапии, основанной на непрерывном длительном приеме препаратов в эффективных дозах.
При анонимном анкетировании врачей поликлиники и врачебных пунктов, проходивших 10-месячные курсы переподготовки, выявлена недооценка факторов риска и их коррекции врачами у больных АГ. После обучения число врачей, придающих значение выявлению и коррекции факторов риска, достоверно увеличилось (р<0,001). Так, снижение потребления поваренной соли до обучения рекомендовали 46,0% врачей поликлиники и 30,1% — врачебных пунктов, после обучения — 92,3 и 76,1% соответственно; снижение массы тела до обучения — 26,9 и 15,0% врачей, после — 96,1 и 85,0% соответственно; ограничение потребления жиров рекомендовали до обучения 20,6 и 16,1% врачей, после — 94,2 и 43,2% соответственно.
Большинство врачей не в полной мере владеют методами современной профилактики АГ. Уменьшение негативных факторов, обусловленных образом жизни, является основной целью профилактики АГ, эффективным средством снижения АД и предупреждения осложнений. Роль врача общей практики в убеждении пациентов соблюдать простые рекомендации — чрезвычайно велика.
К анкетному опросу больных, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ГБ, привлекались 236 пациентов. При анализе анкет оценивали следующие группы признаков: информированность пациентов об АГ, уровнях АД, ее осложнениях; умение оказать самопомощь при резком повышении АД; знания немедикаментозных методов лечения ГБ; владение практическими навыками (самостоятельное измерение АД, определение частоты пульса и др.); отношение к приему гипотензивных препаратов.
Пациенты, участвующие в образовательной программе, достоверно (р<0,001) улучшили свои знания по факторам риска и практическим навыкам, позволяющим повысить качество контроля ГБ (табл. 2).
В группе пациентов, не прошедших обучение, особая разница в оказании самопомощи до взятия под наблюдение и через 2 года наблюдения не выявлена. Навыками самостоятельного измерения АД и подсчета пульса овладели все 122 пациента, прошедших обучение. В группе сравнения эти показатели остались почти на прежнем уровне. Повторное анкетирование после обучения показало достоверное (р<0,001) увеличение числа пациентов, принимающих гипотензивные препараты, «постоянно» начали принимать 82,7% обученных и «от случая к случаю» при чрезмерном повышении АД — 9,0% обученных пациентов.
Основная часть пациентов группы сравнения не владеют навыками оказания самопомощи при внезапном повышении АД и самоконтроля АД. Кроме того, не поддерживается один из принципов медикаментозной гипотензивной терапии (прием препаратов с соблюдением регулярности и длительности). Через 24 мес наблюдения правила приема гипотензивных препаратов почти не изменились. Результаты опроса пациентов доказывают необходимость обучения больных ГБ ряду умений и навыков, позволяющих своевременно оказывать самопомощь при остром повышении АД и поддерживать его целевой уровень при соблюдении немедикаментозных методов лечения и правил приема гипотензивных препаратов.
Одним из основных звеньев проводимых мероприятий по профилактике АГ на амбулаторном этапе должно стать повышение образовательного уровня пациентов. Если для каждого пациента врач общей практики выделит время и разработает индивидуальную программу немедикаментозного и медикаментозного лечения, то реализовать ее будет очень сложно, поскольку у необученных пациентов отсутствует мотивация к лечению. Только после информирования о принципах профилактики ГБ и ее осложнений у пациентов повышается приверженность к лечению, они становятся ответственными за свое здоровье. Школа гипертоников на уровне первичного звена здравоохранения является идеальным и подходящим методом повышения знаний, умений и навыков пациентов для качественного контроля и наблюдения за своим состоянием.
Среди факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов с АГ, наряду с клиническими особенностями течения заболевания и правильностью врачебных назначений (выбор препарата, доза, режим приема и др.) огромное значение имеет приверженность больных к лечению, т.е. полнота и правильность выполнения врачебных рекомендаций.
У пациентов, прошедших обучение, произошла положительная динамика в липидном спектре: уменьшилось число больных гипертриглицеридемией (р<0,001) гипер-ХС ЛПНП (р<0,001) (табл. 3)
Все больные прекратили употреблять алкоголь (р<0,001), отказались от курения; гиподинамия отмечалась только у 30,3% (р<0,001). Уменьшилось количество пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (р<0,001).
Также отмечены достоверные изменения в клинической картине заболевания: реже стали возникать головокружение и головные боли (р<0,001), наблюдалась тенденция к уменьшению одышки при физической нагрузке (р<0,001) (табл. 4).
Количество пациентов, страдающих стенокардией напряжения, как и имеющих нарушения ритма, не увеличилось.
Пациенты, прошедшие обучение, достоверно (р<0,001) увеличили прием гипотензивных препаратов длительного действия: ингибиторов АПФ — с 19,6 до 91,8%; β-адреноблокаторов — с 29,5 до 39,3%; антагонистов кальция — с 6,5 до 59,0%; диуретиков — с 13,1 до 66,3% соответственно (рис. 1).
Рисунок 1. Применение гипотензивных препаратов длительного действия в группе пациентов, прошедших обучение в школе гипертоников. Различия между показателями до и после обучения во всех случаях достоверны (р<0,001) Блокаторы АТ-1 рецепторов до обучения принимались в 5,7% случаев; через 2 года наблюдения частота назначения этих препаратов достоверно (р<0,001) увеличилась и составила 13,1%.
У большинства пациентов, прошедших обучение, достигнута положительная динамика в уровнях систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления (табл. 5).
Снижение уровней АД, достигнутое в течение 2 лет наблюдения, характеризовалось положительной связью с обучением.
В группе больных, не прошедших обучение в школе, целевые уровни АД достигнуты только у 29 (25,8%) пациентов (р<0,01).
У пациентов, прошедших обучение в школе гипертоников, отмечается достоверное (р<0,001) улучшение знаний о факторах риска ГБ и информированности о наличии у них АГ, повышение приверженности к лечению и медикаментозного лечения с достижением целевого уровня АД (табл. 6).
Течение ГБ сопровождалось достоверным снижением частоты гипертонических кризов и госпитализации, побочных эффектов лекарственной терапии.
В группе сравнения на фоне назначенной терапии отмечалась положительная достоверная динамика: больные стали чаще контролировать АД, улучшился подбор адекватной медикаментозной терапии, хотя информированность пациентов о наличии АГ, знания пациентов об основных факторах риска ГБ, приверженность к лечению оставались низкими, а уменьшение числа гипертонических кризов было недостоверным.
Следует отметить, что 118 (96,7%) пациентов стали самостоятельно контролировать АД по методике САДМАД и вести дневник самоконтроля, что способствовало повышению приверженности к медикаментозной терапии, улучшало взаимоотношения между врачом и пациентом.
Наиболее трудным для больных являлось осознанное выполнение на практике таких мероприятий по нормализации образа жизни, как снижение массы тела, увеличение физической активности, соблюдение принципов рационального питания, ограничение употребления поваренной соли, отказ от курения, злоупотребления алкоголем. Через 2 года 48 (39,3%) больных увеличили физическую активность, 49 (40,1%) — ограничили потребление поваренной соли. Из диетических рекомендаций для 98 (80,3%) больных легко выполнимыми были ограничение потребления животных жиров и увеличение в рационе ненасыщенных жиров. В целом эти мероприятия сопровождались снижением уровня холестерина в крови, уменьшением числа пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Выявлена роль САДМАД в формировании приверженности к лечению. В основной группе САДМАД в количестве 10 измерений в день проводил 51 (41,8%) пациент; 6 измерений в день — 35 (28,6%); 4 измерения в день — 22 (18,0%); 2 измерения в день — 10 (8,1%). САДМАД проводилось до назначения медикаментозных препаратов и на фоне гипотензивного лечения. Выявленные особенности хроноструктуры САДМАД у больных ГБ позволило выработать тактику медикаментозных назначений конкретному пациенту с соответствующей положительной динамикой дневного профиля АД.
После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие осмотры для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, должны планироваться с интервалом в 6 мес. Для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 мес [14]. Регулярность медицинских осмотров, обеспечивающих непрерывное наблюдение, возможно обеспечить, привлекая пациентов к мероприятиям, связанным с обучением и приобретением навыков самоконтроля.
Лечение пациента с АГ проводится постоянно, у большинства больных — пожизненно, поскольку его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых гипотензивных препаратов. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведение САДМАД дома, для того чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД [14].
При анализе данных регистрации и наблюдения ЭКГ в основной группе следует отметить отсутствие какой-либо отрицательной динамики в изменениях интервала PQ, QRS, QT, которые могли бы свидетельствовать о побочных эффектах гипотензивной терапии (табл. 7).
Через 2 года в основной группе наблюдалось достоверное (р<0,01) уменьшение депрессии сегмента ST.
Стабилизация общего состояния (отсутствие обострений) у пациентов, прошедших обучение в школе гипертоников, произошла в 96,7% случаев, целевые уровни АД достигнуты у 82,7% больных. Гипертонические кризы повторялись только в 4 (3,2%) случаях преимущественно у пациентов с ГБ III стадии (рис. 2).
Рисунок 2. Клинические исходы больных ГБ исследованных групп за 2 года наблюдения. 1 — обострения ГБ в год; 2 — стабилизация состояния; 3 — целевой уровень АД; 4 — инфаркт миокарда; 5 — мозговой инсульт; 6 — летальный исход.
Выводы
1. На уровне первичного звена здравоохранения у большинства больных ГБ факторы риска выявляются не в полном объеме; у части из них не проводится коррекция выявленных модифицируемых факторов риска; подавляющее число пациентов используют гипотензивные препараты короткими курсами, не соблюдая регулярность и длительность приема.
2. Отмечается низкая информированность врачей общей практики о принципах профилактики и лечения ГБ в амбулаторных условиях.
3. Больные ГБ недостаточно осведомлены о факторах риска (33,9%), влияющих на течение и прогноз заболевания; не владеют навыками самоконтроля (63,3%) и оказания самопомощи (75%) при остром повышении АД; наблюдается низкая приверженность (24%) пациентов к выполнению врачебных рекомендаций.
4. Антигипертензивная терапия у больных ГБ, не участвующих в образовательной программе, существенно не влияет на управляемые факторы риска и не приводит к достижению целевых уровней АД (29%).
5. Школа гипертоников является эффективной системой организации обучения пациентов и проведения комплексной терапии в поликлинике и врачебных пунктах; достоверно способствует профилактике сердечно-сосудистых осложнений, адекватному контролю САД и ДАД (96,7%).
6. САДМАД — информативный и объективный метод наблюдения больных на амбулаторном этапе, способствует формированию приверженности пациентов к гипотензивной терапии, позволяет оценить ее эффективность.
7. Пациенты, прошедшие обучение, стали самостоятельно контролировать АД по методике САДМАД и вести дневник самоконтроля, что способствовало повышению соблюдения схемы медикаментозной терапии, улучшало взаимодействие между врачом и пациентом.
8. Адекватная фармакотерапия оптимально возможна у больных, участвующих в образовательной программе; в нашем исследовании данное обучение позволяло достичь целевого уровня АД у 82,7% больных, снизить фармакологическую нагрузку на организм и тем самым уменьшить количество побочных реакций медикаментозной терапии.
Как правильно питаться при гипертонии?
Перед Вами пирамида здорового питания. Его основу составляют зерновые продукты ( 7-8 порций в день), овощи и фрукты.
Правильное питание при АГ предполагает:
- низкое употребление соли — не более 1 чайной ложки в день;
- приём пищи 4-6 раз в день небольшими порциями;
- обогащение рациона свежими овощами ( 4-5 порций в день) и фруктами ( 2-4 порции в день);
- употребление молочных продуктов с низким содержанием жира (2-3 порции в день);
- предпочтительно употребление рыбы, не жирных сортов мяса, желательно отварного;
- ограничение употребления сладостей до 1 раза в неделю.
1 порция — это:
- молочные продукты: 250 мл 1% молока или 120 мл 2% йогурта;
- отварное мясо, рыба, птица — 84 гр;
- овощи, фрукты: 160 гр вареных или свежих овощей, 180 мл овощного или фруктового сока, 1 фрукт среднего размера;
- зерновые продукты: 1 ломтик хлеба ( желательно муки грубого помола), 120 мл овсянки.
Помидоры чистят сосуды
А Кембриджский университет (Англия) порадовал новостью о неожиданной стороне томатов. Оказывается, входящее в их состав вещество ликопен поразительно полезно влияет на эндотелий – внутренние стенки сосудов. О пользе ликопена как антиоксиданта говорилось не раз, вот теперь выяснилось, что он еще и сосуды очищает изнутри, улучшая их проходимость на 53%. Разумеется, это если сосуды были в плохом состоянии, у здоровых он просто поддерживает норму. Удобно, что ликопен в отличие от многих полезных веществ не боится нагрева, так что помидоры можно с чистой совестью тушить и запекать.
Гипертония грозит слабоумием
Исследование Национального института старения (Мэриленд, США), установило, что слабоумие у людей после 70 лет напрямую связано с повышенным давлением после 50 лет. «А что вы хотите, – говорят исследователи, – когда кровь в буквальном смысле давит на мозг, нервные клетки нормально работать не смогут!» Есть и приятное известие: снижение кровяного давления до нормы способствует восстановлению памяти и когнитивных способностей сразу на 10%. Так что рекомендация следить за давлением и, если необходимо, регулярно принимать препараты особенно важна для тех, кто зарабатывает на жизнь умственным трудом.
Схожие данные получены и в Брайхемском университете молодости (Юта, США). Здесь рекомендуют следить за давлением всем, кто страдает забывчивостью, раздражительностью и вообще считает, что стал плохо соображать в бытовых вопросах. По их данным, снижение веса до нормы и замена жирных продуктов на овощи улучшают работу мозга на 2,7–4,6%.
