Атеросклероз подключичной артерии (окклюзия и стеноз)

Атеросклероз подключичной артерии развивается чаще всего в начальном отделе этой артерии и может сопровождаться развитием симптомов нарушения кровообращения в руке или к недостаточности мозгового кровообращения из-за феномена позвоночно-подключичного обкрадывания.

Лечение закупорки (окклюзии) подключичной артерии только хирургическое, однако возможен как открытый, так и эндоваскулярный подход. Необходимость лечения определяется развитием хронической недостаточности кровообращения в руке и признаки нарушений мозгового кровообращения.

Хирурги нашего центра имеют большой опыт успешного лечения пациентов с поражением подключичных артерий. В большинстве случаев это были эндоваскулярные операции стентирования подключичной артерии. В нашей клинике возможен выбор оптимального метода лечения, так как мы располагаем возможностями как открытых, так и эндоваскулярных вмешательств. В последние годы методом выбора в нашем центре стал эндоваскулярный метод — ангиопластика и стентирование подключичной артерии, как более безопасный для пациентов и дающий хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Причины возникновения и факторы риска

Причины развития атеросклероза подключичной артерии такие же как и других атеросклеротических бляшек. Чаще всего это высокий уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, курение. Поражения чаще всего встречаются в начальном отделе (проксимально) подключичной артерии, однако могут быть и в других сегментах. Поражение подключичной артерии может быть связано с сдавлением ее между I ребром и ключицей (синдром сдавления на выходе из грудной клетки). Проксимальные поражения подключичной артерии могут протекать скрытно и обнаруживаются при измерении артериального давления на разных руках или пульсации. Однако нередко развиваются осложнения, связанные с кровообращением в руке или головном мозге.

Течение болезни

Атеросклеротическая окклюзия постепенно приводит к усугублению симптомов хронической артериальной недостаточности руки. Наступает постепенная атрофия мышц, возможно развитие нарушений мозгового кровообращения.

В целом окклюзия подключичной артерии мало угрожает продолжительности жизни, однако серьезно влияет на ее качество, поэтому лечение показано при наличии симптомов.

Заболевание можно разделить на несколько стадий:

I (компенсация). Изредка пациент жалуется на повышенную чувствительность к холоду, чувство онемения, слабость при физической нагрузке.

II (частичная компенсация). «Перемежающаяся хромота руки». Характеризуется симптомами недостаточности кровотока — слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья при физической нагрузке. Возможны преходящие нарушения мозгового кровообращения.

III – (декомпенсация). Постоянная артериальная недостаточность руки. Пациент жалуется на постоянное онемение руки, уменьшение объема плеча и предплечья по сравнению с другой стороной, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.

IV – (трофические язвы и гангрена). Появляется синюшность кисти, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

К счастью, такие крайние проявления встречаются довольно редко.

Синдром позвоночной артерии при остеохондрозе шеи

По статистическим данным большую часть нарушений (более 70%) составляют дегенеративно-дистрофические изменения в организме или остеохондроз. На остальную долю приходятся врожденные аномалии строения позвонков или позвоночных артерий, послеродовые травмы, рубцы, опухоли, грыжи межпозвонковых дисков и разросшиеся остеофиты, нестабильность позвонков и пр.

Синдром позвоночной артерии – это симптомокомплекс церебральных, сосудистых, вегетативных отклонений, возникающий вследствие компрессии позвоночных артерий, деформации их стенок или сужения просвета кровеносного канала.

Анатомия

Позвоночная артерия – парное образование, отходящее от подключичных артерий и пролегающее в канале, образованном отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. Пройдя через атлант и затылочное отверстие черепа, позвоночные артерии сливаются в единую базилярную, которая снабжает кровью задние отделы головного мозга. Любые нарушения кровообращения немедленно сказываются на питании мозговых и нервных клеток, вызывая сильнейшие головные боли и дисфункции органов зрения и слуха.

С одной стороны, шейный отдел позвоночника имеет довольно деликатную структуру, тонкий мышечный корсет и связочный аппарат, и не имеет такой надежной защиты, как остальные сегменты. С другой стороны – он постоянно испытывает колоссальные нагрузки (поддерживает достаточно тяжелый череп, поворачивает и наклоняет голову и пр.). Из-за естественного прогиба шея не отдыхает даже во время сна.

В нормальном здоровом состоянии при обычных физиологических условиях позвоночные артерии также сдавливаются, ограничивая кровоток, но он практически не нарушается в силу достаточных компенсирующих условий. Состояние сосудов может меняться при анатомическом сужении просвета каналов, атеросклерозном стенозе. Оказывать компрессионное влияние на артерии могут и мягкие ткани, например, лестничные или косые мышцы шеи, которое усиливается после резких поворотов или наклонов головы.

Дегенеративно-дистрофические изменения в организме приводят к нарушению метаболических процессов в хрящах межпозвоночных дисков. Со временем оболочка диска высыхает, растрескивается, сплющивается, зажимая позвоночные артерии. Постоянное механическое сдавливание кровеносных каналов влечет за собой хроническое раздражение периартериальных нервных скоплений и развитие ангиоспастического синдрома (постоянного спазма сосудов).

Признаки синдрома позвоночной артерии

Функциональные симптомы сдавливания позвоночных артерий:

• Головные боли в сочетании с вегетативными отклонениями. Могут быть пульсирующие, жгучие, ноющие, постоянные. Как правило, зарождаются в затылке, затем распространяются на виски, теменную и лобную часть. Усиливаются приступообразно, особенно при физических нагрузках (резких движениях головой, после длительного пребывания в вынужденной позе, быстрой ходьбы, бега, при сильной тряске в транспорте).
• Кохлеовестибулярные расстройства, проявляющиеся в виде пароксизмального системного или несистемного головокружения. Проявляется чувством неустойчивости почвы, вращения окружающих предметов или тела в пространстве, нестабильностью походки, неспособностью поддерживать равновесие. Иногда сопровождаются легким снижением слуха, неспособностью воспринимать некоторую частоту звуков.
• Зрительные расстройства, выражаются в мелькании бабочек или расходящихся кругов перед глазами, резью, ощущением песка, вспышек. Во время приступа сильной головной боли отмечается светобоязнь. Офтальмологический осмотр показывает легкое изменение тонуса сосудистого бассейна глазного дна.

Органические симптомы, сопровождающиеся стойким нарушением мозгового кровообращения, проявляются в виде внезапного головокружения, тошноты, рвоты, затрудненной или замедленной артикуляцией (способность произносить звуки). Могут возникнуть дроп-атаки (внезапные падения с сохранением сознания) длительностью до нескольких минут, потери сознания продолжительностью до 10 минут.

Ослабление приступа обычно происходит после принятия пациентом горизонтального положения. После атаки возникает чувство общей слабости, потливость, появляется шум в ушах, раздражает яркий свет, учащается пульс, может повыситься артериальное давление и др.

Со стороны неврологических нарушений наблюдаются невралгии затылочных нервов, воспаление шейно-плечевых сплетений, выпадение чувствительности или рефлекторных реакций нижней части головы, шеи, плечевого пояса, верхних конечностей. Может сформироваться кривошея – вынужденный наклон головы, как правило, в ту сторону, где произошло защемление артерии, и развился болевой синдром. Развитие заболевания на фоне имеющихся сердечнососудистых патологий опасно возникновением стенокардии, ишемической болезни и пр.

Диагностика и лечение

Диагностирование синдрома позвоночной артерии достаточно сложно ввиду многообразия клинических жалоб и симптомов. Рентгенографические снимки не всегда дают четкую картину (заметны изменения только со стороны костных структур позвоночника) поэтому дополнительно требуется проведение КТ или МРТ исследования для выявления места и степени сдавливания сосудов.

На магниторезонансной томографии можно более подробно визуализировать поврежденные остеохондрозом межпозвоночные диски, наличие протрузий или грыж, подвывихов суставных отростков, гипермобильность позвонков и прочих патологий.

Выявить компрессии позвоночных артерий, их врожденные аномалии строения, определить в них асимметричность линейной скорости кровотока, интенсивность кровообращения можно при помощи дуплексного сканирования или вертебральной допплерографии. Тесты проводятся как в спокойном состоянии (расслабленном), так и функциональными нагрузками (при сгибании и разгибании шеи, боковых наклонах, ротации).

Из аппаратной диагностики в обязательном порядке назначается электрокардиография и электромиография (определение прохождения нервных импульсов). При необходимости проводится консультация кардиолога и невролога.

Лечение пациентов с синдромом позвоночной артерии требует комплексного подхода. На первых порах оно состоит из полного покоя, устранения компрессионного воздействия на сосуды, снижения нейрогенного воспаления и традиционной медикаментозной терапии:

• Для снятия боли и воспаления – анальгетические и нестероидные противовоспалительные средства. При этом противовоспалительные препараты лучше принимать в виде внутривенных инъекций. Тогда они более щадяще влияют на желудочно-кишечный тракт, более эффективны и скорость наступления облегчения значительно выше.
• Миорелаксанты – вещества, снимающие мышечные спазмы (расслабляющие мускулатуру).
• Вазоактивные препараты назначаются для устранения воспаления сосудов и изменений в русле артерий, а также для расширения просвета каналов.
• Витаминные (особенно полезно высокое содержание витаминов группы В) и анаболические средства – для активизации трофических процессов, улучшения общего состояния организма.
• Антидепрессанты и транквилизаторы – для коррекции психовегетативных патологий, улучшения эмоционального и психологического настроения.

По мере ослабевания болевого синдрома к лечению подключаются физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез, ультразвук и пр.), массажи, рефлексотерапия, ЛФК. При необходимости может назначаться ношение поддерживающего воротничка (например, Шанца), коррекция осанки методом тракции (вытяжки позвоночника). Неплохой эффект оказывает применение мануальных техник (иглоукалывание, плантарный и тайский массажи, акупунктура и др.), плавание, классическая и пассивная йога.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Осложнения

Самое частое осложнение — это феномен позвоночно-подключичного обкрадывания (steal syndrome). Для компенсации кровообращения в руке используется мозговой кровоток, который по позвоночной артерии движется в обратном направлении из мозга в руку. При этом физическая работа рукой может вызвать нарушение мозгового кровообращения, вплоть до потери сознания.

Иногда могут возникать атероэмболические осложнения. Кусочки атеросклеротической бляшки могут переносится вниз по течению кровотока в руку. Это проявляется резким ухудшением кровообращения в кисти, посинением и болью в пальцах. При несвоевременной помощи может развиться омертвение пальца, что потребует его ампутации.

Прогноз

Без лечения атеросклеротическая окклюзия подключичной артерии приводит к постепенному снижению трудоспособности, увеличивается вероятность ишемического инсульта, гангрены кисти.

После восстановления кровообращения любым методом проблема полностью устраняется. Нормальный кровоток способствует нормальной деятельности руки и исключает синдром обкрадывания головного мозга.

Рецидивы после стентирования подключичной артерии возникают примерно в 10% случаев, за счет развития новых бляшек внутри стента (рестеноз). Если выполнялась операция сонно-подключичного шунтирования, то вероятность рецидива не более 2% случаев.

Ангиопластика и стентирование подключичных артерий

Подключичные артерии

Подключичные артерии

— это крупные сосуды, несущие кровь к обеим верхним конечностям.

Рис. Подключичная артерия

Атеросклеротические поражения подключичных артерий встречаются достаточно часто, и могут приводить к инсультам или тромбозам артерий верхних конечностей с последующей возможной их ампутацией.

Также при этой патологии часто развивается т.н. «steal»-синдром, или синдром «обкрадывания», когда кровь оттекает по позвоночной артерии в подключичную, после чего возможно развитие ишемии головного мозга.

О процедуре ангиопластика и стентирования

На сегодня наиболее эффективными методами лечения выраженных сужений подключичных артерий являются баллонная ангиопластика и стентирование. Это самые щадящие и органосохраняющие методы лечения, не требующие открытой операции и наркоза. Процедура безболезненна и проходит под местной анестезией. Операции позволяют восстановить просвет суженных артерий с использованием специальных баллонных катетеров и стентов.

В последние годы изолированная ангиопластика подключичных артерий применяется очень редко, т.к. практически всегда более эффективным является имплантация стента.

Что представляет собой стент?

Стент

— цилиндрический эндопротез, вырезанный лазером из цельной металлической трубки. В дальнейшем он прикрепляется на специальный баллонный катетер, и в сжатом состоянии продвигается по ходу измененной подключичной артерии.

Когда стент установлен в зоне сужения артерии, выполняется контрольная ангиография

для подтверждения оптимального позиционирования стента, и затем выполняется его раскрытие под высоким давлением. В случае неполного раскрытия стента выполнятся ангиопластика стентированного участка специальным катетером с баллончиком на конце для достижения оптимального результата.

Рис. Ангиография со стентированием подключичной артерии

Показания и противопоказания

Показаниями

к проведению ангиопластики и стентирования подключичных артерий: симптоматические стенозы (сужения) более 50% и бессимптомные стенозы более 75%. Симптомами сужений подключичных артерий являются слабость в пораженной руке, иногда некрозы пальцев или гангрена кисти.

Противопоказания:

• тотальная окклюзия сосуда (применительно к внутренней сонной артерии);
• сосудистые заболевания, препятствующие использованию эндоваскулярных инструментов

Предоперационное обследование и подготовка

Перед тем, как приступить к лечению стеноза подключичной артерии, нужно сначала её диагностировать и подтвердить диагноз . Для этого мы используем следующие методы исследования:

• Ультразвуковую диагностику
• Компьютерную томографию с контастированием сосудов ;
• Рентгенографию легких.

Дополнительно проводятся общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Необходимо выполнить эндоскопию желудка, чтобы исключить язвы, так как после операции назначаются противотромботические препараты, которые могут спровоцировать желудочное кровотечение при язве.

Где в Кыргызстане выполняются операции по стентированию?

Операции по ангиопластике и стентированию подключичной артерии выполняются в следующих клиниках:

• МЦ «Кардио-Азия плюс»;
• НИИ хирургии сердца и трансплантации органов;
• Южный региональный научный центр сердечно-сосудистой хирургии (ЮРНЦССХ
  )

В данных клиниках накоплен очень большой опыт по стентированию сложных поражений подключичных артерий, включая реканализацию протяженных окклюзий (когда подключичная артерия закрыта на большом протяжении).

Прогноз после ангиопластики и стентирования подключичных артерий

После успешного проведения ангиопластики и стентирования подключичной артерии существенно снижается вероятность повторного стеноза, происходит быстрое восстановление организма, прогнозируются хорошие отдаленные результаты. Огромным плюсом этих вмешательств явлется то, что не требуется вскрытие грудины или разрез на шее, как при проведении шунтирующих и иных открытых операций, а только небольшой прокол (около 2 мм) в месте введения катетера.

Наблюдения после ангиопластики и стентирования подключичных артерий

После проведения данного хирургического вмешательства рекомендуется:

1. Отказаться от вредных привычек, особенно от курения.
2. При необходимости контролировать своё пищевое поведение: исключить жирную,копченую, соленую пищу.
3. Снизить вес,если имеется его избыток.
4. Выполнять ежедневно дозированную физическую нагрузку.
5. По возможности, больше находиться на свежем воздухе.
6. Избегать стресса!
7. Принимать лекарственные препараты, рекомендованные лечащим врачом.
8. Посещать врача через рекомендованные промежутки времени!
9. При любых неприятных ощущениях в организме обратиться к врачу.

Делают ли стентирование подключичных артерий в Кыргызстане?

У нас в стране такие операции проводятся в нескольких медицинских учреждениях. Среди них:

• МЦ «Кардио-Азия плюс»
• НИИХСТО (Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов).

В НИИХСТО операции по стентированию проводит опытный кардиохирург-аритмолог, заведующий отделением рентгенэндоваскулярной хирургии Турдубаев Абай Кубанычбекович.

Рис. Кардиохирург-аритмолог Абай Турдубаев

В МЦ «Кардио-Азия плюс» проводит операции высококвалифицированный эндоваскулярный хирург Эралиев Талант Каканович.

!! Многие операции выполняются у нас в стране и теперь нет необходимости выезжать заграницу.

Рис. Эндоваскулярный хирург Талант Эралиев

В данных лечебных учреждениях есть все необходимое для того, чтобы сделать ангиографию и стентирование. Пациенты из группы высокого риска, обратившиеся за помощью, предупреждают развитие инсульта, сохраняют свою жизнь и улучшают ее качество.