Двойная антиагрегантная терапия при стабильном течении ИБС

Двойная антиагрегантная терапия при стабильном течении ИБС

В октябрьском номере журнала «AmHeartJ 2014» опубликованы результаты оценки применения в реальной клинической практике двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у 3691 пациентов со стабильным течением ИБС, включенных в проспективный реестр. В общей сложности 868 (24%) пациентов получили ДАТ. Факторы положительно связанные с назначением ДАТ были: приступы стенокардии на момент включения пациентов в исследование, избыточный индекс массы тела, инфаркт миокарда или реваскуляризация миокарда в анамнезе от 1 до 3 лет, многососудистое поражение коронарных артерий, имплантация стентов с лекарственным покрытием, перенесенные операции на аорте или периферических артериях. Реже ДАТ назначалась пациентам более старшего возраста и при низкой фракции выброса левого желудочка. Частота «комбинированной конечной точки» (сердечно-сосудистая смерть и/или инфаркта миокарда и/или инсульт) через 2 года зарегистрирована у 4,6% пациентов, которые получали только один антиагрегант и 5,5% в группе ДАТ (р = 0,301). Аналогичные показатели наблюдались после коррекции факторов, влияющих на назначение антиагрегантной терапии: 5,7% и 5,5% (P = 0,886). Частота случаев кровотечений в группах была аналогична. Авторы сделали выводы, что значительная доля пациентов со стабильным течением ИБС получают ДАТ, несмотря на увеличение риска кровотечений, авторы не поддерживают назначение длительной ДАТ.

Dual antiplatelet therapy in patients with stable coronary artery disease in modern practice: Prevalence, correlates, and impact on prognosis (from the Suivi d’une cohorte de patients COROnariens stables en region NORd-Pas-de-Calais study).

Lemesle G1, Lamblin N2, Meurice T3, Tricot O4, Lallemant R5, Nugue O5, Delomez M3, Equine O6, Tondeux S7, Bauters C2. Am Heart J. 2014 Oct;168(4):479-86. doi: 10.1016/j.ahj.2014.06.012.

Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В.: Данное исследование отражает реальную клиническую практику, основанную на современных рекомендациях, согласно которым пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых событий на срок от 1 до 12 месяцев (в зависимости от клинических особенностей, коморбидной патологии и вида лечения) показана ДАТ. Согласно данному исследованию каждый четвертый пациент в реальной клинической практике может нуждаться в ДАТ, но эта цифра безусловно зависит от особенностей пациентов и может значительно отличаться в выборке российских пациентов. Основной проблемой длительного назначения ДАТ является повышенный риск кровотечений (желудочно-кишечные кровотечения, геморрагический ОНМК), поэтому даже при отсутствии различий в частоте кровотечений между группами в данном исследований, авторы не поддерживают расширение показаний для ДАТ.

Антиагрегантные препараты (препараты нарушающие первичный гемостаз)

Ацетилсалициловая кислота (АСК)

Египетские папирусы, которые датируются приблизительно 1550 годами до н. э., упоминают использование отвара из листьев ивы белой при многих заболеваниях. Гиппократ назначал экстракт коры ивы при головной боли и лихорадке. Ива — первый источник аспирина. Ацетилсалициловая кислота, активный ингредиент Аспирина, была синтезирована из коры ивы Эдвардом Стоуном в 1897 году. Век лекарства короче, чем век человека и многие из них быстро устаревают. Но Аспирин не только не устарел за последнюю сотню лет, он еще и продемонстрировал новые качества. Кажется, он лечит все болезни — от простуды до инсульта.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) в течение многих лет является золотым стандартом антиагрегантной терапии. Аспирин в низких дозах (40-100 мг) необратимо блокирует действие фермента циклооксигеназы-1 в тромбоцитах с последующим уменьшением образования тромбоксана А2, являющегося мощным вазоконстриктором и проагрегантом. Поскольку АСК блокирует ЦОГ-1 необратимо, антиагрегантный эффект сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита (7–10 дней). Способность необратимо блокировать ЦОГ-1 тромбоцитов выгодно отличает АСК от других нестероидных противовоспалительных препаратов, антиагрегантное действие которых является кратковременным [1]. Учитывая вышесказанное, хотел бы обратить внимание на следующий клинический момент.

Что происходит, когда стоматолог назначает НПВП пациенту принимающему Аспирин? Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что приём препаратов из группы НПВС может отменить или существенно уменьшить кардиопротективный эффект аспирина.

Почему? Аспирин и НПВП конкурируют за один и тот же субстрат – ЦОГ 1. Следовательно, при параллельном назначении часть тромбоцитов будет обратимо связана с НПВП, а другая часть — необратимо с ацетилсалициловой кислотой. Через несколько часов тромбоциты, которые были временно инактивированы препаратами НПВП, восстановят свою функцию и пациент останется без кардиопротективного действия.

Какие анальгетики противопоказаны, а какие являются препаратом выбора у таких пациентов можно подробно узнать из моих лекций.

В исследовании RISK(ResearchonInstabilityinCoronaryarterydisease) при назначении АСК в дозе 75 мг/сут больным нестабильной стенокардией, риск развития инфаркта миокарда уменьшился на 50% [2]. В другом исследовании у больных острым ИМ эффективность АСК (160 мг/сут) оказалась сопоставимой с эффективностью тромболитической терапии [3].

Многие пациенты получают двойную антитромбоцитарную терапию (Аспирин + Клопидогрел). При остром коронарном синдроме, а также после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или установки стента, АСК, как правило, назначается в комбинации с Клопидогрелом. Согласно многочисленным исследованиям, прекращение антитромбоцитарной терапии у пациентов с активным стентом коррелирует с 90-кратным увеличением риска тромбоза стента [4]. В литературе также задокументированы тромбоэмболические осложнения со смертельным исходом на фоне самовольной отмены стоматологом приема антикоагулянтных/антитромбоцитарных препаратов перед хирургической манипуляцией. Риск кровотечений на фоне двойной антитромбоцитарной терапии во время хирургических вмешательств резко возрастает.

Антикоагулянты (препараты нарушающие вторичный гемостаз)

Варфарин

Помимо антиагрегантов на процесс тромбообразования могут влиять антикоагулянты — препараты, препятствующие активации плазменных факторов свертывания. Исследования, выполненные до широкого внедрения антикоагулянтной терапии, продемонстрировали высокую частоту тромбообразования (до 50%) в полости левого желудочка в постинфарктном периоде [5]. Причиной возникновения тромбов является не активация тромбоцитов, а локальное нарушение сократимости миокарда (нарушение реологических свойств крови), что в свою очередь активирует плазменные факторы свертывания. Простыми словами, тромбоциты здесь ни при чем, и антиагреганты не помогут. Показания к антикоагулянтной терапии: профилактика артериальных и венозных эмболий кардиогенного происхождения у больных с мерцательной аритмией (atrialfibrillation), после протезирования клапанов сердца, после обширного трансмурального ИМ у больных с пристеночным тромбозом левого желудочка и т. д.

Витамин К играет важную роль в продукции многих плазменных факторов свертывания. Варфарин блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свёртывания крови, а именно, факторов II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается и процесс свёртываемости замедляется.

Варфарин имеет узкое терапевтическое окно и требует индивидуального подбора дозы. Довольно трудно поддерживать оптимальный уровень препарата в крови при длительном амбулаторном лечении. Он взаимодействует со многими лекарствами. Большая группа фармакологических препаратов может усиливать или ослаблять действие Варфарина. Взаимодействие Варфарина с овощами зеленого цвета, содержащими большое количество витамина К, снижает его эффективность. Все это диктует необходимость регулярного мониторинга антикоагулянтов, что крайне затрудняет их применение на территориях, где такой мониторинг не организован или некачествен.

Для контроля за действием непрямых антикоагулянтов обычно используют INR (International Normalized Ratio), или международное нормализованное отношение (MHO). Интервал рекомендуемого INR (МНО) у больных с ССЗ варьируется в зависимости от заболевания, но все сердечные заболевания находятся в пределах 2-3,5. INR(МНО), выходящее за пределы рекомендуемого уровня, резко увеличивает риск геморрагических осложнений.

Препараты антикоагулянты нового поколения

Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис) и Дабигатран (Прадакса)

Несмотря на то, что Варфарин является популярным пероральным антикоагулянтом на протяжении более 50 лет, он имеет множество ограничений, таких как: высокая индивидуальная чувствительность и непредсказуемость антикоагулянтного эффекта, лекарственные взаимодействия, узкий терапевтический диапазон, необходимость подбора дозы и постоянного контроля МНО. Все это резко снижает приверженность к лечению и увеличивает риск тяжелых геморрагических осложнений.

Поэтому в последние годы FDAбыли одобрены новые антикоагулянты, которые более безопасны и имеют широкий терапевтический диапазон по сравнению с их предшественниками.

Уйти от проблемы контроля МНО сегодня позволяет новое поколение антикоагулянтов, которые успешно заменяют собой Варфарин во многих ситуациях (кардиологии, профилактике и лечении тромбозов глубоких вен конечностей, в терапии и профилактике инсультов). Речь идет о трех основных препаратах: Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис) и Дабигатран (Прадакса).

Ингибиторы фактора Xa (Эликвис и Ксарелто) связываются непосредственно с активным сайтом фактора Ха, что приводит к блокированию общего пути коагуляции. Это приводит к уменьшению образования тромбина, что, в свою очередь, ингибирует образование сгустка и активацию тромбоцитов.

Прямые ингибиторы тромбина (Прадакса) специфически и обратимо связываются с активным центром тромбина. За счет ингибирования тромбина происходит уменьшение образования фибринового сгустка и агрегации тромбоцитов.

Стандартным тестом для мониторинга пациентов «на Варфарине» является протромбиновое время или МНО, в то время как стандартным тестом мониторинга пациентов принимающих гепарин является активированное частичное тромбопластиновое время или АЧТВ. К сожалению, на сегодняшний день нет лабораторных тестов для мониторинга больных принимающих НОАК. В настоящее время рутинный лабораторный контроль у пациентов, принимающих новые оральные антикоагулянты (НОАК) не принят, вследствие доказанной эффективности фиксированных доз. Поэтому реальную степень гипокоагуляции у таких больных определить практически невозможно, что крайне усложняет тактику ведения при хирургических манипуляциях в полости рта. НОАК разрабатывались как удобная для врача и пациента альтернатива антагонистам витамина К (АВК), не требующая регулярного посещения лабораторий.

ОПИСАНИЕ СОБИРАЕМЫХ НАМИ СВЕДЕНИЙ И СПОСОБОВ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

1. Обобщенная информация

Как и многие коммерческие организации, мы осуществляем контроль использования данного сайта, собирая обобщенную информацию посредством файлов cookie (см. ниже). Как правило, мы ведем статистику количества посещений сайта, каждой веб-страницы и регистрируем имя исходного домена поставщика услуг Интернета, услугами которого пользуется посетитель. Полученная информация позволяет нам сделать заключение об использовании сайта посетителем, а также может быть передана другим компаниям Группы и прочим третьим лицам.

2. Личная информация

При регистрации пользователя на нашем сайте или заполнении формы в Интернете (например, для получения новостей по электронной почте) мы собираем личные сведения о вас, такие как фамилия и имя, адрес электронной почты, страна проживания, а также прочие данные, предоставляемые Вами добровольно.

Мы стремимся к совершенствованию контента и функциональных возможностей нашего сайта. Поэтому посредством файлов cookie (и с помощью других подобных технологий) мы собираем информацию об использовании Вами данного сайта (см. ниже). Мы также можем отслеживать навигацию и использование сайта с целью совершенствования его дизайна и структуры, учета предпочтений пользователя путем адаптации контента. Тем самым мы стремимся сделать сайт более удобным для пользователя. Мы также можем провести статистический анализ учетных записей наших пользователей, чтобы определить долю активных пользователей, частоту их посещений, а также количество других наших сайтов, на которых они зарегистрированы.

В некоторых случаях мы можем получать информацию о вашем мнении, например, когда вы отправляете нам отзывы или задаете вопросы, а также информацию о вас из других общедоступных источников, которую мы дополним сведениями, уже имеющиеся у нас, с целью совершенствования обслуживания с учетом конкретных требований пользователя.

В случае предоставления Вами информации о другом лице, например о вашем коллеге, вы подтверждаете, что действуете по указанию такого лица и передаете его согласие на обработку его личной информации, включая важные личные сведения, а также подтверждаете, что сообщили такому лицу информацию о нас и о целях (согласно данной Политике конфиденциальности), в которых личная информацию будет использована.

Мы вправе предоставлять личные данные по запросу в целях выполнения требований законодательных органов.

Вы соглашаетесь на передачу нами информации в странах или юрисдикциях, в которых не обеспечивается юридическая поддержка защиты данных в степени, аналогичной принятой в вашей стране. При осуществлении нами указанной передачи мы обязуемся обеспечить надлежащую защиту вашей информации.

Все персональные данные, которые предоставляются ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз», а также компаниям, входящим в группу (в том числе, вводятся на сайте ), могут использоваться и обрабатываться, помимо вышеуказанного, также для целей:

• предоставления научной медицинской и любой другой информации о продукции компании АстраЗенека, а также материалов в письменной, печатной, электронной, аудио-, видео-, устной и любой другой соответствующей форме, посредством электронной почты, обычной и курьерской почты, телефонных звонков, СМС сообщений, сообщений в социальных сетях Интернет, лично и/или любым иным соответствующим способом;

• приглашения на научные, образовательные и иные мероприятия, направленные на повышение профессионального уровня соответствующих специалистов, всеми указанными выше способами и во всех указанных выше формах;

• формирования базы данных лиц, которые предоставили свои персональные данные.

Лицо, добровольно предоставившее свои персональные данные и информацию, уведомлено и дает свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «АстраЗенека Фармасьютикалз», всеми другими компаниями, входящими в группу , а также любыми третьими лицами, которым ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз» передает соответствующие персональные данные для целей, указанных выше, и при обязательном условии обеспечения данными лицами безопасности предоставленных выше персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, включая трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Также Лицо, добровольно предоставившее свои персональные данные и информацию, уведомлено и дает свое согласие, что при трансграничной передаче его персональных данных получатели таких данных могут находиться в иностранных государствах, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов персональных данных. Операторы, при этом, обязуются предпринять все разумные и надлежащие действия для обеспечения конфиденциальности и безопасности любых Персональных данных, переданных на территорию любых иностранных государств.

Настоящее согласие на обработку персональных данных дается бессрочно и может быть отозвано посредством направления письменного заявления в адрес администрации сайта. Настоящим признаю и подтверждаю, что с правами и обязанностями в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», в т. ч. порядком отзыва согласия на обработку персональных данных, ознакомлен и согласен.

Заполнение формы предоставления Персональной информации подразумевает согласие с тем, что любые персональные данные, предоставленные путем заполнения настоящей формы, могут быть использованы, с учетом предоставленного согласия, в соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и сохранены в течение десяти лет в (125284, Москва, ул. Беговая, д.3, стр. 1) для регистрации и ответа на данный запрос на получение научной медицинской информации.

Стоматологический прием

Факторы, влияющие на принятие решений:

• масштаб запланированной операции;
• степень гипокоагуляции (монотерапия, двойная антитромбоцитарная терапия, Гепарин, Варфарин, НОАК, и т. д.);
• топографическая анатомия оперируемой области.

К оперативным вмешательствам в полости рта с наиболее высоким риском возможного кровотечения относятся:

1. Синус-лифтинг.
2. Инвазивные процедуры в области дна полости рта.
3. Удаление ретинированных и дистопированных зубов мудрости.

Оценка риска тромбоэмболии (зависит от заболевания и требует консультации с лечащим врачом).