Что такое ортостатическая гипотензия: ее симптомы, причины и лечение?

1. Почему меняется давление при изменении положения тела
2. Признаки ортостатической гипотензии
3. Тахикардия на фоне ортостатической гипотензии
4. В каких случаях возникает ортостатическая гипотензия
5. Диагностика
6. Нарушение регуляции давления при вегетативной дисфункции
7. Признаки вегетативной дисфункции
8. Лечение заболевания
9. Лекарственные препараты

Ортостатическую гипотензию иначе называют постуральной. Также применяется название «ортостатический коллапс». Данное состояние характеризуется падением артериального давления (АД), когда человек принимает вертикальное положение.
Такой диагноз устанавливают, если систолическое давление падает на 20 и более мм ртутного столба, а диастолическое — на 10 и более мм, причем данное состояние сохраняется в течение трех и более минут. Патологии больше всего подвержены пожилые люди, пациенты с неврологическими болезнями, лица, которые долгое время соблюдают постельный режим. По статистике, у 20% пожилых людей, в том числе, и с повышенным давлением, диагностируют ортостатическую гипотензию.

Следует знать, что постуральная гипотензия не классифицируется как отдельная болезнь. Это патологическое состояние, которое свидетельствует о нарушении кровообращения. Такое явление возникает на фоне разных заболеваний, может проявляться периодически или иметь постоянный характер. При признаках постуральной гипотензии необходимо выявить ее причину и устранить ее. Данное состояние негативно сказывается на работе сердца, способствует развитию сердечно-сосудистых недугов.

Почему меняется давление при изменении положения тела

Когда человек резко встает, в сосуды нижних конечностей поступает большое количество крови. Ее объем может достигать одного литра. В этом случае уменьшается венозный возврат, снижается сердечный выброс, что вызывает гипотонию. Это нормальный физиологический процесс, который происходит даже у здоровых людей.

За нормализацию давления при изменении положения тела отвечает симпатическая нервная система. У человека рефлекторно учащается пульс, повышается тонус сосудов. Благодаря этому давление сразу приходит в норму. У здоровых людей при принятии вертикального положения патологические признаки, свойственные для гипотензии, не проявляются или проходят практически незаметно.

Если человек долгое время пребывает в положении лежа, благодаря природным механизмам компенсации повышается выработка вазопрессина. Его воздействие помогает увеличить объем циркулирующей крови.

ЛІТЕРАТУРА

• 1. Assessment: clinical autonomic testing report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1996;46:873-880.
• 2. Bradley JG, Davis KA. Orthostatic hypotension. Am Fam Physician. 2003 Dec 15;68(12):2393-8.
• 3. Fouad-Tarazi FM, Okabe M, Goren H. Alpha sympathomimetic treatment of autonomic insufficiency with orthostatic hypotension. Am J Med 1995;99:604-610.
• 4. Freeman R. Treatment of orthostatic hypotension. Semin Neurol 2003;23:435-442.
• 5. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent cause of orthostatic intolerance. Neurology 2006;67:28-32.
• 6. Gupta D, Nair MD. Neurogenic orthostatic hypotension: chasing “the fall”. Postgrad Med J. 2008 Jan;84(987):6-14.
• 7. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930-936.
• 8. Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):451-8.
• 9. Low PA, Vernino S, Suarez G. Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. Muscle Nerve 2003;27:646-661.
• 10. Maule S, Papotti G, Naso D, Magnino C, Testa E, Veglio F. Orthostatic hypotension: evaluation and treatment. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2007 Mar;7(1):63-70.
• 11. Smit AA, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999;519:1-10.
• 12. Wieling W, Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky ME. Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition. Clin Sci (Lond) 2007;112:157-165.

Признаки ортостатической гипотензии

Патология проявляет себя:

• резкой слабостью;
• головокружением;
• нарушением координации движений, потерей равновесия;
• краткосрочным ухудшением зрения.

При тяжелых симптомах пациент может упасть из-за потери равновесия. У некоторых людей к данной симптоматике добавляются судороги. Как правило, проявления колебаний давления более выражены после обильной пищи или физической нагрузки.

Продолжительность симптоматики зависит от тяжести состояния. У некоторых пациентов признаки нарушения регуляции давления длятся несколько минут, у кого-то все проходит за секунды. В тяжелых случаях пациенту приходится принять горизонтальное положение, так как стоя он чувствует себя плохо.

Тахикардия на фоне ортостатической гипотензии

У пациентов может наблюдаться значительное учащение пульса. Это явление называют постуральной тахикардией. Частота сердечных сокращений увеличивается до 120 и больше ударов в минуту. Если у человека при смене положения тела пульс ускоряется больше, чем на 30 ударов, то это также является постуральной тахикардией.

У некоторых пациентов учащение пульса сопровождается головокружением и слабостью, но давление при этом снижено незначительно либо остается в норме. Специалисты до сих пор не выяснили, чем вызвано подобное состояние.

Симптомы гипотонии

Основным симптомом гипотонии является понижение кровяного давления до уровня 90/60 мм рт. ст. или ниже. Каждый человек может измерить давление самостоятельно в домашних условиях при помощи тонометра. Кроме этого, к числу признаков, говорящих об артериальной гипотензии, относятся следующие:

• ощущение общей слабости, вялости, сонливости;
• повышенное потоотделение;
• нарушения процессов теплообмена (холодные конечности);
• учащение пульса;
• нарушения сна;
• эмоциональная нестабильность (периоды раздражительности, апатии);
• головокружения и головная боль (в основном, тупая в лобной и височных областях);
• ноющая боль в сердце;
• одышка.

Иногда гипотония может проявляться обмороками, особенно в помещениях, где мало свежего воздуха. В целом люди с пониженным давлением негативно реагируют на перепады температуры воздуха, на изменение влажности воздуха, а также на разнообразные эмоциональные раздражители. Единичные случаи проявления данных симптомов не могут свидетельствовать о наличии гипотонии, однако если симптомов несколько и они постоянны, то стоит обратиться к доктору.

В каких случаях возникает ортостатическая гипотензия

Причину патологии рассматривают в контексте возраста пациента, его состояния здоровья, перенесенных болезней. Острая постуральная гипотензия может быть вызвана:

• гиповолемией — состоянием, при котором в организме не хватает натрия и нарушается водно-электролитический баланс;
• приемом лекарств;
• длительным пребыванием в положении лежа;
• снижением функций надпочечников.

При хроническом характере патологии причинами могут являться возрастные изменения, различные нарушения в работе вегетативной нервной системы. Если пациент регулярно принимает лекарства, у него могут возникнуть побочные эффекты, которые проявляются снижением давления.

В отдельную категорию специалисты отнесли постпрандиальную ортостатическую гипотензию. Она появляется после того, как пациент съедает большое количество продуктов с высоким содержанием углеводов. Поджелудочная железа вырабатывает много инсулина, а кровь скапливается в органах ЖКТ.

Фармакотерапія

У табл. 4 подано дози і побічні ефекти препаратів, що застосовуються при ортостатичній гіпотензії. Метою лікування є контроль симптомів, а не відновлення нормотензії.

Призначення синтетичного мінералокортикоїду 9-α-фторгідрокортизону (флудрокортизону ацетату) може бути помічним у хворих, в яких об’єм плазми не зростає при підвищенні об’єму солі чи рідини. Затримка солі і зростання об’єму плазми до норми очевидні при тривалому застосуванні цього агента, хоча в цьому разі пресорний ефект персистує внаслідок зростання периферичного судинного опору.

Оскільки нейрогенна ортостатична гіпотензія є значною мірою наслідком недостатнього виділення норадреналіну симпатичними нейронами, призначення адреноміметиків є ключовим у лікуванні пацієнтів, в яких симптоми не контролюються іншими засобами. Периферичний селективний α1-агоніст мідодрин — єдиний схвалений препарат для лікування ортостатичної гіпотензії. Подвійно сліпі, багатоцентрові, плацебо-контрольовані дослідження засвідчили, що цей агент асоціюється з достовірним зростанням АТ у вертикальному положенні і зменшенням симптомів захворювання.

Змішані α-агоністи, що діють безпосередньо на α-адренорецептори і вивільняють норадреналін із постгангліонарних симпатичних нейронів, включають ефедрин і його стереоізомер псевдоефедрин. Обидва агенти стимулюють α-, β1- і β2-адренорецептори, причому дія на останні асоціюється із судинорозширювальним ефектом, котрий послаблює пресорні впливи. Було проведено кілька досліджень, у яких порівнювали ефекти різних агоністів α-адренорецепторів. У невеликому дослідженні мідодрин у середній дозі 8,4 мг тричі на день поліпшував показники АТ у положенні стоячи і ортостатичну толерантність набагато достовірніше, ніж ефедрин у середній дозі 22,3 мг тричі на день.

Інші агенти можна розглядати у випадках, коли симптоми не реагують на вищезгадані препарати. Докази на їх користь походять із дуже невеликих одноцентрових досліджень.

Постуральне вивільнення аргініну-вазопресину знижується у деяких пацієнтів із вегетативною недостатністю, зокрема на фоні центрального нейродегенеративного процесу із загибеллю вазопресинових нейронів надперехресного ядра гіпоталамуса. Аналог цього гормону десмопресин ацетат можна застосовувати для додаткового підвищення об’єму циркулюючої рідини і зниження нічного діурезу.

Еритропоетин підвищує АТ у вертикальному положенні, а контрольовані дослідження засвідчили, що він поліпшує ортостатичну толерантність при ортостатичній гіпотензії й анемії, зокрема нормохромній нормоцитарній. Механізм його пресорного ефекту невідомий, але він, ймовірно, залучає підвищення еритроцитарної маси і центрального АТ, зміни в’язкості крові і нейрогуморальні ефекти судинної стінки.

Антихолінестеразний препарат піридостигмін продемонстрував у клінічних дослідженнях помірне, хоч і незначне зростання АТ у хворих із нейрогенною ортостатичною гіпотензією. Терапевтичним обґрунтуванням його призначення є те, що пригнічення ацетилхолінестерази посилює симпатичну гангліонарну нейротрансмісію і цей ефект є максимальний, коли пацієнт перебуває у вертикальному положенні, оскільки тоді провідність симпатичних нервів найсильніша.

До інших агентів, які вивчали при ортостатичній гіпотензії, належать інгібітори ЦОГ, β-адреноблокатори, клонідин, йохімбін, соматостатин, дигідроерготамін і антагоністи дофамінових рецепторів. Клінічний досвід і невеликі клінічні дослідження дають щодо них суперечливі результати.
Таблиця 4. Деякі препарати, що застосовуються у терапії нейрогенної ортостатичної гіпотензії

Диагностика

Главным условием устранения патологии является определение ее точной причины. Пациенту назначают:

• электрокардиограмму;
• анализ крови на электролиты, уровень глюкозы, креатинин;
• анализ на гормоны щитовидной железы;
• осмотр невролога.

Когда пациент принимает лекарства, ему предлагают временную отмену, если такое возможно, или снижение дозировки препарата. В случае исчезновения симптомов ортостатической гипотензии можно судить о лекарственной причине патологии.

Нарушение регуляции давления при вегетативной дисфункции

Частая причина постуральной гипотензии — нарушения в работе вегетативной нервной системы. Она отвечает за регуляцию давления, частоту пульса, поддержание температуры тела и баланса электролитов, процессы опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Для определения патологических состояний в работе вегетативной нервной системы используют тилт-тест. Это обследование проводится на специальном оборудовании, благодаря которому можно имитировать условия максимального венозного оттока. Методика информативна и состоит из нескольких этапов:

1. После ночного сна пациента помещают на стол с подъемным механизмом. Такое приспособление называют ортостатическим столиком. Он оснащен ремнем для фиксации тела.
2. Далее пациенту вводят внутривенный катетер для подачи препаратов, которые могут спровоцировать газовагальные симптомы: тошноту, снижение давления, головокружение, потерю сознания. Совокупность таких признаков называют нейрокардиогенным синкопе.
3. Сначала испытуемый проводит в горизонтальном положении четверть часа, затем стол поднимают в вертикальное положение. В течение 45 минут врач наблюдает за изменением давления, пульса, других показателей.

Тилт-тест проводят чаще всего людям молодого возраста. Возрастные пациенты направляются на такое обследование в случае неинформативности других видов диагностики и отсутствии противопоказаний. К ним относят тяжелые сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения.

Для оценки функций вегетативной нервной системы также используют кардиомониторы.

Признаки вегетативной дисфункции

При ортостатической гипотензии на фоне вегетативных нарушений пациенты отмечают у себя другие признаки патологии. К ним относятся:

• нарушение зрения;
• недержание мочи или трудности с мочеиспусканием;
• запоры;
• плохая переносимость жары;
• нарушение координации движения, которое вызывает трудности при ходьбе;
• утомляемость;
• дрожание конечностей;
• снижение тонуса мышц;
• эректильная дисфункция у мужчин.

У некоторых пациентов наблюдается потемнение стула из-за внутренних кровотечений.

Вегетативная дисфункция и вызванная ею ортостатическая гипотензия — следствие ряда тяжелых заболеваний. К ним, в первую очередь, относятся кардиологические и неврологические патологии, болезнь Паркинсона, диабет, онкологические заболевания, нарушение в работе надпочечников. С нарушением в работе вегетативной нервной системы сталкиваются люди, злоупотребляющие алкоголем.

Профилактика болезни

Чтобы избавиться от симптомов гипотонии, лекарств недостаточно. Профилактика также имеет большое значение, так как позволяет свести к минимуму симптомы заболевания. При ортостатической гипотензии пациенту следует строго запрещать быстро вскакивать с кровати или стула. Рекомендуется медленно сесть, посидеть там несколько минут, а затем медленно встать, держась за мебель.

Здоровый образ жизни может помочь нормализовать артериальное давление:

• Перейдите на здоровую пищу с разнообразным и питательным составом. Кушать нужно равномерно в течение дня небольшими порциями;
• Прогулки на свежем воздухе и умеренные, но регулярные упражнения;
• Уехать из очень жаркого климата или вообще избегать очень жарких мест. Этого можно достичь, например, за счет использования систем климат-контроля дома и в офисе.

Также при ортостатической гипотонии очень полезны тонизирующие напитки в умеренных дозах: чай и кофе. Общеукрепляющие травы и настои плодов шиповника, женьшеня, элеутерокса и китайского лимонника не противопоказаны пациентам с гипотонией.

Профилактика в условиях постельного режима

При длительных травмах или заболеваниях, из-за которых пациент надолго прикован к постели, очень важно своевременно принять меры для предотвращения проблем с артериальным давлением. При подозрении на постуральную гипотензию в результате лечения и реабилитации травмы следует регулярно выполнять упражнения.

В большинстве случаев достаточно устранить причины, приводящие к понижению артериального давления, чтобы состояние пациента нормализовалось. Однако в некоторых случаях требуется специальное лечение, назначенное врачом.

Параллельно с избавлением от неприятных симптомов гипотонии проводится лечение основного заболевания, если оно вызывает проблемы с давлением.

Поэтому при кровотечении, которое может быть вызвано ортостатической гипотонией, врачи назначают терапию, направленную на нормализацию внутрисосудистого объема крови. Если боль была вызвана побочными эффектами от приема лекарств, врач может уменьшить дозу или заменить их другим набором лекарств.

Если заболевание уже перешло в хроническую стадию, и особенно если пациент пожилой, при разработке программы лечения наибольший упор делается на исключение факторов, вызывающих гипотензию. Они включают, среди прочего Внезапный подъем с постели, регулярное употребление алкоголя, недостаточное потребление жидкости.

Лечение заболевания

Чтобы устранить падение давления при смене положения тела, нужно воздействовать на болезнь, которая привела к подобному состоянию. Лечение патологии подразделяется на медикаментозное и немедикаментозное.

Пациенту придется пересмотреть свои привычки. Прежде всего необходимо нормализовать питьевой режим, обеспечить умеренные физические нагрузки, отказаться от алкоголя. Физическая активность улучшает состояние сосудов и положительным образом влияет на кровообращение.

Если пациенту пришлось постоянно соблюдать постельный режим, нежелательно все время проводить лежа. Необходимо периодически вставать или просто садиться. Для пожилых пациентов рекомендуется сон с приподнятым изголовьем.

Важно обеспечить организм нужным количеством натрия, который увеличивает объем жидкости внутри сосудов. Для этого нужно принимать препараты натрия или увеличить количество соли в рационе. Этот вариант имеет противопоказания, если у пациента больное сердце или почки. Избыток натрия в рационе приводит к отекам.

Люди, у которых ортостатическая гипотензия вызвана злоупотреблением углеводами или обильной едой, должны пересмотреть свой рацион. В нем важно уменьшить количество продуктов с высоким содержанием углеводов и объем пищи в целом. После еды необходимо вставать плавно, избегать резких движений.

Также рекомендуется ношение эластичных чулков, благодаря которым увеличивается венозный возврат.