Верхушечный толчок. Норма у детей, при гипертонической болезни, гипертрофии желудочка, ИБС

Что такое верхушечный толчок и где расположен?

Сердце — это мышца, общей функцией которой является постоянное перекачивание крови по кровеносной системе организма. Оно расположено с задней части грудины. Вершина его расположена над диафрагмой. Когда сердце бьется, то мышцы касаются стенки грудной клетки, что можно почувствовать, приложив руку к левой стороне груди.

Человеческое сердце имеет форму, напоминающую грушу. Апикальный или верхушечный пульс — это сердцебиение, которое прослушивается на сердечной верхушке в области левого желудочка. Это одна из сердечных камер, которая принимает кровь из лёгких, перемещает ее к аортальному клапану, затем к дуге аорты, и кровь затем течет через остальную часть тела. Это непрерывный цикл.

Частота сердечных сокращений определяется по ударам, слышимых на вершине сердца, в течение одной полной минуты. Есть несколько причин, почему этот пульс предпочтительнее, чем подсчет обнаруживаемого сердцебиения на запястье или шее. У некоторых людей наблюдаются нерегулярные сердечные сокращения, которые не всегда передаются в артерии конечностей.

Следовательно, пульс, который считается в запястье, может отличаться от верхушечного пульса.

Частоту сердечных сокращений детей младшего возраста и младенцев оценивают по апикальному пульсу, потому что трудно посчитать частоту ударов на руках или ногах младенцев.

Верхушечный толчок в норме – это ритмично пульсирующее выпячивание межрёберного пространства в районе сердечной верхушки на грудную стенку. Оно создается толчками, образующимися во время систолы. В период диастолы сердце приходит в нормальное положение. Если удар верхушки сердца приходится на ребро, то толчок невидим для врача.

Верхушечный толчок можно определить и как систолическое выпячивание пространства между ребрами. Точку апикального, верхушечного пульсирования можно найти в левой части груди, чуть ниже грудного соска. Эта позиция примерно соответствует нижнему заостренному концу сердца.

Верхушечный толчок. Характеристики, клиническое значение. Изменения в патологии.

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 46Следующая ⇒

Верхушечный толчок- ритмически возникающее синхронно с деятельностью сердца выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области его верхушки. В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3-4 см, на правом — кнутри на 1-1.5 см.

При пальпации в ладонь правой руки кладут на область сердца:основанием ладони к грудине, а пальцами между IV-VII ребрами. Также при пальпации можно попросить больного наклонить верхнюю половину туловища вперед или же глубоко вдохнуть. Если область верхушечного толчка у худощавых людей располагается напротив ребра, толчок незаметен.

Ширина-площадь той части грудной клетки,которая сотрясается под ударом верхушки сердца Верхушечный толчок шириной более 2-х см,- разлитой и связан с увеличением левого желудочка, менее 2-х см — ограниченный

Высота — это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушечного толчка. Он может быть высоким и низким. Зависит от силы сокращения. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы. Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Резистентность верхушечного толчка зависит от функционального состояния миокарда, его тонуса, толщины и плотности сердечной мышцы.

Клиническое значение: позволяет определить силу и частоту сокращения сердца, позволяет выявить гипертрофию левого желудочка. Позволяет выявить различные экстакардиальные причины( связанные с легкими), изменяющие верх толчок

При компенсаторной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчек смещается влево до подмышечной линии и вниз в 6-7 межреберье, становится разлитым, он сильный, высокий и повышенно резистентный. Разлитой, но низкий, слабый, мягкий верхушечный толчек – признак развивающейся функциональной недостаточности миокарда левого желудочка. При декстракардии толчок определяется справа.

Смещается влево: дилатация ЛЖ: при митральной недостаточности, стенозе усмтья аорты, АГ, атеросклеротичесий кардиосклероз. Дилатация ПЖ: митральный стеноз,легочное сердце, недосттаочность трехстворчатого клапана , внесердечные: экссудат правостор плеврит, правостор гидро-и пневматорокс, девосторонний обтурац ателектаз Влево и вниз: недостаточность клапанов аорты,стеноз устья аорты Смещается влево и вверх: асцит, метеоризм, беременность, ожирение, сплено-и гепатомегалия Смещается вправо: правосторонний обтурационный ателектаз и пневмосклероз, левосторонний экссудативный плеврит и гидроторакс.

Вправо и вниз: эмфизема легких и у астеников

Методика регистрации ЭКГ

Используют 5 электродов, которые накладываются на: ПР — красный, ЛР — желтый, ЛН — зеленый, ПН – черный и белый электрод для грудных отведений. Скорость записи ЭКГ — 50 мм/сек, поэтому длительность 1 мм — 0,02 сек

Стандартные отведения-двуполюсные отведения, когда оба электрода (отрицательный с правой руки и положительный – с левой) одинаково активны,.

I отведение — правая рука — левая рука.

II отведение — правая рука — левая нога, суммационное;

III отведение — левая рука — левая нога.

Эти отведения дают общую картину биоэлектрических процессов в сердце и отдельных его топографических образований. I стандартное отведение дает представление об очаговых изменениях в передней, а III –в задней стенке ЛЖ. Если об отдельных камерах сердца, то I — отражает потенциалы ЛЖ, а III – потенциалы ПЖ. Усиленные отведения по Гольдбергу- это однополюсные отведения, где индифферентный электрод (О) присоединяется к отрицательному полюсу, активный — к положительному на одной из конечностей. Разность потенциалов между электродами увеличивается, что улучшает качество записи и информативность. Имеются 3 отведения от конечностей, их обозначают аббревиатурами аVR, аVL, аVF . Первая буква а происходит от английского “augmented” (усиленный), буква V – “voltage” (вольтаж); последние буквы R, L, F –место акт электрода: R (right) – на правой руке, L (left) – на левой руке, F (foot) – на левой ноге.

Самостоятельного значения усиленные отведения не имеют. Отведение аVL -дублирует I, аVF – III стандартное отведения. Отведение аVR -на правой руке, суммарная ЭДС сердца — в противоположном направлении, т.е. справа налево. В отведении аVR зубцы Р, R, Т «имеют отрицательное значение». Грудные отведения по Вильсону- это однополюсные отведения. Индифферентный электрод представляет соединенные электроды от конечностей. Активный электрод ставится в различные точки грудной клетки. 1-я точка (V1) в 4-е межреберье у парвого края грудины, 2-я точка (V2) — 4-е межреберье у левого края грудины, 3-я точка (VЗ) – по левой окологрудинной линии между 4 и5 межреберьем 4-я точка (V4) — в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии. 5-я точка (V5) — по передней подмышечной линии на уровне V4,6-я точка (V6) — по средней подмышечной линии в 5 межреберье. Основное назначение грудных отведений – топическая диагностика очаговых изменений в миокарде. При диагностике инфаркта миокарда отведения V1 — V2 отражают потенциалы межжелудочковой перегородки, VЗ – передней стенки левого желудочка, V4 – верхушки сердца, V5 — V6 – боковой стенки левого желудочка.

Грудные отведения позволяют также получить информацию о правых и левых камерах сердца. Отведения V1 — V2 отражают потенциалы ПЖ и ПП,; отведения V5 — V6 отражают потенциалы ЛЖ и ЛП. Отведения VЗ – V4 – переходная зона между правыми и левыми грудными отведениями.

Могут применяться дополнительные грудные отведения (V7 – V9-для дтиагностики инфарктов базальных отделов задней стенки ЛЖ. V7 — по задней подмышечной, V8 – по лопаточной, V9 – по паравентебральной линиям на уровне позиции V4, (т.е. в 5 межреберье).

Отведения по Небу: электроды с конечностей устанавливают на ограниченном участке передней грудной стенки: красный – во II межреберье у правого края грудины, желтый – в позицию V7, а зеленый – в позицию V4). Образуется треугольник Эйнтховена, где I стандартное отведение будет соответствовать отведению Д (dorsalis) и отражает потенциалы заднебоковой стенки ЛЖ, II стандартное отведение будет соответствовать отведению А (anterior) и отражает потенциалы передней стенки ЛЖ, III стандартное отведение – отведение I (inferior), отражает потенциалы нижних отделов ЛЖ.

Прекордиальное картирование –позволяет выявить мелкие очаговые изменения в миокарде (в том числе и инфаркты), не доступные диагностике при рутинных отведениях. При этом на область сердца по определенной схеме накладывается от 35 до 60 электродов и с каждой точки записывается микро-ЭКГ. Последующий анализ по специальным картам-схемам позволяет выявить зоны очаговых изменений в миокарде.

⇐ Предыдущая11Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Свойства в норме и при отклонениях

Верхушечный толчок можно прослушать при помощи пальцев или с помощью стетоскопа. Оба варианта эффективны.

Прослушивая пульс, следует обратить внимание на скорость сердцебиения:

• Замедленное биение нормально для человека, который находится в хорошей физической форме. Но замедление может наступить под влиянием некоторых медицинских препаратов.
• Учащённый темп у взрослых людей говорит о том, что человек имеет повышенное давление или нарушения сердечной деятельности. А также характерен для людей, занимающихся физическими упражнениями, детей младшего возраста.

Перед пальпацией пульсирование осматривается врачом при прямом, а затем боковом освещении. Угол поворота при осмотре меняется на 90°.

Верхушечный толчок предоставляет широкую картину сердечной деятельности для врача и помогает установить правильный диагноз.

Все выводы о качестве верхушечного толчка основаны в большинстве случаев на субъективном анализе и многолетнем опыте врачей.

Положительный и отрицательный

Верхушечный толчок в норме является, как правило, положительным. В редких случаях он может быть отрицательным.

Под воздействием образовавшихся спаек перикарда обнаруживается симптом отрицательного верхушечного толчка. Это происходит, когда во время систолы грудная клетка не выпячивается на месте апикального толчка, а втягивается внутрь.

В зоне V межреберья в момент сокращения желудочка образуется вакуум. В результате происходит втягивание межрёберного пространства и возникает отрицательный апикальный толчок.

При положительном толчке происходит пульсирующее выпячивание пространства между ребрами.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

Некоторые физические условия нарушают передачу импульса верхушки к стенке грудной клетки:

• ожирение;
• выпот в перикарде;
• скопление жидкости в плевре;
• подкожная эмфизема.

Невозможно найти место верхушечного удара при наличии деформации позвоночника, стенки грудной клетки или отклонении трахеи.

Почему может быть смещен?

Верхушечный толчок в норме определяется ограниченным ритмическим биением. У некоторых людей импульс может иметь разлитую пульсацию, быть более сильным или слабым. На смещение верхушечного толчка влияют изменения в сердце или органах, его окружающих.

Не следует путать смещение толчка и смещаемость. Если больной лежит на левом боку, то апикальное пульсирование смещается влево на 3-4 см. При положении на правом боку смещаемость происходит вправо на 1,5 см. У беременных с увеличенным весом пульс перемещается влево. У людей с никотиновой зависимостью – вправо.

Устойчивое изменение расположения пульса, смещение, происходит при внутренних нарушениях.

Ширина и площадь

Площадь апикального толчка определяется шириной между II и IV и пальцами, расположенными у внешней и внутренней границы видимой пульсации. Показатель здорового человека не превышает 2 см. Если ширина менее 2 см, такой толчок называют ограниченным.

Увеличение площади отмечено у спортсменов, людей, занимающихся тяжёлым физическим трудом.

Что влияет на изменение площади верхушечного толчка:

Границы толчка устанавливаются на 1 этапе пальпации. Качественную оценку врач дает в процессе 2 этапа прощупывания пациента.

Разлитой

Разлитой сердечный толчок прощупывается в 2 или нескольких межреберных промежутках.

Усиленный верхушечный толчок, площадь которого более 2 см² (разлитой), свидетельствует о гипертрофии правого или обоих желудочков сердца.

В случае увеличения левого желудочка апикальный пульс смещен вниз, имеет локальную точку, часто усилен.

Ограниченный

Локализованный пульс прощупывается в V межреберье. На местоположение влияет пол, конституция человека, уровень стояния диафрагмы. У некоторых женщин толчок определяют в области IV межреберного пространства, у гиперстеников он приходится на срединно-ключичную линию.

Высота

Высокий апикальный пульс определяется по амплитуде подъёма пальцев и проявляется в следующих случаях:

• ускоренное сердцебиение;
• высокое стояние диафрагмы;
• глубокий выдох, при котором сердечная верхушка сближается со стенкой грудной клетки;
• опухоль заднего средостения;
• гипертрофия левого желудочка.

Низкий толчок проявляется в случае:

• ожирения;
• левостороннего экссудативного плеврита;
• перикардита;
• глубокого вдоха;
• эмфиземы лёгких.

Верхушечный толчок в норме имеет среднюю высоту. Он присущ нормостеникам, людям с нормальной шириной межреберных расстояний.

Величина размаха колебаний межреберья не превышает 2-3 мм и зависит от некоторых факторов:

• толщины грудной стенки;
• динамики сократительной способности миокарда;
• гемодинамического типа состояния сердечно-сосудистой системы.

Сила

Силу верхушечного толчка можно определить следующим образом:

• усиленный толчок приподнимает палец;
• пульсирующий, средней силы легко определяется, но палец не приподнимает;
• слабый толчок сложно найти.

Сила пульсирующего толчка, так же как и площадь, зависит от местоположения сердца в грудной клетке, но в основном от сократительной мощности левого желудочка.

Пульсация средней силы определяется у человека с умеренным питанием, стандартным физическим развитием, нормальной гемодинамикой.

Усиленные толчки происходят при возрастании скорости и силы сократительной работы левого желудочка. Наблюдается чаще у спортсменов, у людей после эмоционального стресса, рабочей нагрузки. Патологические причины связаны с гипертрофией левого желудочка, опухолью заднего средостения, тиреотоксикозом, при сморщивании легочной ткани.

Слабые толчки можно обнаружить у вполне здоровых людей. К ним относятся пациенты с усиленным питанием, мощно развитыми мускулами.

Патологии, влияющие на уменьшение силы толчка:

• эмфизема подкожная;
• ожирение;
• левосторонний пневмоторакс;
• слипчивый перикардит;
• кардиосклероз;
• сердечные пороки.

Наиболее тревожная причина снижения силы – уменьшение сократительной возможности миокарда.

Если врач заметил одновременность изменений некоторых параметров, то на этом основании делаются следующие выводы:

Сила или слабость верхушечного толчка определяется во время глубокого вдоха, а пациент должен при этом лежать на спине.

Резистентность

Наличие резистентности определяется силой давления пальцев, которую необходимо приложить для «погашения» апикального толчка. При высоком артериальном давлении, сужении устья аорты, возникают препятствия для прохождения потока крови из левого желудочка в аорту. Это делает верхушечный толчок неподатливым, резистентным.

Пульс может быть умеренным, когда ткань при пальпации воспринимается как податливая. Толчок именуется резистентным, если ткань плотная, что возникает при гипертрофии левого желудочка. Пульсация может приобрести куполообразную форму, когда увеличена площадь и сила толчка. Чаще это происходит при аортальных пороках.

Другие виды нежелательных вибраций

В том случае, когда сердечный толчок становится разлитым и захватывает другие области, такие как подмышечная впадина, надчревная область, он становится распространенным. Это состояние характерно для порока сердца.

В кардиологии известен и симптом «кошачьего мурлыканья». Это происходит по причине дрожания грудной стенки. Он определяется пальцевой или ладонной пальпацией и обусловлен низкочастотными колебаниями потока крови, который проходит через суженое отверстие клапана.

Обнаруженный признак сопоставляют с пульсом на сонной артерии. Если удары совпадают, то констатируется систолическое «мурлыканье». Если апикальный толчок и удар на сонной артерии не совпадают, то констатируют диастолическое «мурлыканье».

Систолическое дрожание характерно при сужении устья легочной артерии. Диастолическое проявляется при стенозе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, что является редким пороком.

Характеристики верхушечного толчка

При оп­ре­де­ле­нии вер­ху­шеч­но­го толч­ка оце­ни­ва­ют­ся сле­дую­щие по­ка­за­те­ли.

1) Ло­ка­ли­за­ция вер­ху­шеч­но­го толч­ка. В нор­ме он оп­ре­де­ля­ет­ся в V меж­ре­бе­рье на 1—2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

а) Сме­ще­ние вле­во на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца). Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­И вле­во воз­мож­но и при на­ли­чии па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сов, вы­зы­ваю­щих сме­ще­ние серд­ца вле­во (пра­во­сто­рон­ний плев­рит, гид­ро­то­ракс, пнев­мо­то­ракс, ле­во­сто­рон­ний пнев­моск­ле­роз). Вер­ху­шеч­ный тол­чок сме­ща­ет­ся вле­во так­же в ре­зуль­та­те от­тес­не­ния его ди­ла­ти­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком (не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия).

б) Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во и вниз на­блю­да­ет­ся при вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­дочка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты).

в) Сме­ще­ние вле­во и вверх на­блю­да­ет­ся при со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем уров­ня стоя­ния диа­фраг­мы (ас­цит, ме­тео­ризм, ожи­ре­ние).

г) Сме­ще­ние кнут­ри про­ис­хо­дит в ре­зуль­та­те сме­ще­ния все­го серд­ца впра­во из—за ле­во­сто­рон­не­го экс­су­да­тив­но­го плев­ри­та, гид­ро­то­рак­са, пнев­мо­то­рак­са или из—за пра­во­сто­рон­не­го об­ту­ра­ци­он­но­го ате­лек­та­за, пнев­моск­ле­ро­за.

2) Пло­щадь вер­ху­шеч­но­го толч­ка (или его ши­ри­на в сан­ти­мет­рах) — рас­стоя­ние ме­ж­ду II и IV паль­ца­ми, рас­по­ло­жен­ны­ми у внут­рен­ней и внеш­ней гра­ниц паль­пи­руе­мо­го вер­ху­шеч­но­го толч­ка. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка этот по­ка­за­тель не пре­вы­ша­ет 2 см. Ес­ли ши­ри­на вер­ху­шеч­но­го толч­ка со­став­ля­ет ме­нее 2 см, его на­зы­ва­ют ог­ра­ни­чен­ным. Ес­ли ши­ри­на вер­ху­шеч­но­го толч­ка со­став­ля­ет бо­лее 2 см, его на­зы­ва­ют раз­ли­тым. Раз­ли­той вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца).

3) Си­ла вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по си­ле уда­ра в паль­цы. Силь­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок на­блю­да­ет­ся при уси­лен­ной дея­тель­но­сти серд­ца (на­при­мер, при зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ке) или при па­то­ло­гии (ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка).

4) Вы­со­та вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по ам­пли­ту­де подъ­е­ма паль­цев. Вы­со­кий вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся диа­сто­ли­че­ским пе­ре­пол­не­ни­ем ле­во­го же­лу­доч­ка. На­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

5) Ре­зи­стент­ность вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по си­ле дав­ле­ния паль­цев, ко­то­рую нуж­но при­ло­жить, что­бы «по­га­сить» вер­ху­шеч­ный тол­чок. Ре­зи­стент­ный (т.е. не­по­дат­ли­вый) вер­ху­шеч­ный тол­чок оп­ре­де­ля­ет­ся, ко­гда есть пре­пят­ст­вие из­гна­нию кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту (при сте­но­зе устья аор­ты, вы­со­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии).

6) Отрицательный верхушечный толчок— это втя­же­ние груд­ной клет­ки над про­ек­ци­ей вер­хуш­ки серд­ца в сис­то­лу. Сим­птом об­на­ру­жи­ва­ет­ся при кон­ст­рик­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и яв­ля­ет­ся ре­зуль­та­том об­ра­зо­ва­ния спа­ек пе­ри­кар­да.

7) Симптом «кошачьего мурлыканья» — это виб­ра­ция груд­ной стен­ки, на­по­ми­наю­щая мур­лы­ка­нье кош­ки. По­яв­ле­ние дан­но­го сим­пто­ма обу­слов­ле­но низ­ко­час­тот­ны­ми ко­ле­ба­ния­ми струи кро­ви при про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное (сте­но­зи­ро­ван­ное) от­вер­стие кла­па­на. При на­ли­чии сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» его не­об­хо­ди­мо со­пос­та­вить с пуль­сом на сон­ной ар­те­рии. Ес­ли виб­ра­ция сов­па­да­ет с пуль­со­вым толч­ком на сон­ной ар­те­рии, кон­ста­ти­ру­ют сис­то­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье», ес­ли не сов­па­да­ет — диа­сто­ли­че­ское. По­яв­ле­ние диа­сто­ли­че­ско­го «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» во вре­мя паль­па­ции вер­ху­шеч­но­го толч­ка ха­рак­тер­но для мит­раль­но­го сте­но­за. Вы­яв­ле­ние дан­но­го сим­пто­ма воз­мож­но Так­же во II меж­ре­бе­рье сле­ва и спра­ва от гру­ди­ны и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка. Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны воз­ни­ка­ет при су­же­нии аор­таль­но­го кла­па­на или про­све­та аор­ты. Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние во II меж­ре­бе­рье сле­ва от гру­ди­ны воз­ни­ка­ет при су­же­нии устья ле­гоч­ной ар­те­рии при от­кры­том бо­тал­ло­вом про­то­ке. Диа­сто­ли­че­ское дро­жа­ние над об­ла­стью ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (ред­кий по­рок).

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

При пер­ку­тор­ном ис­сле­до­ва­нии серд­ца сле­ду­ет оп­ре­де­лить сле­дую­щие по­ка­за­те­ли:

1) гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти (гра­ни­цы серд­ца);

2) по­ло­же­ние серд­ца (вы­яв­ля­ют­ся ва­ри­ан­ты ано­маль­но­го по­ло­же­ния серд­ца);

3) кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, раз­ме­ры по­пе­реч­ни­ка серд­ца и со­су­ди­сто­го пуч­ка;

4) гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца (пе­ред­няя по­верх­ность серд­ца, не при­кры­тая лег­ки­ми).

Гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти

Оп­ре­де­ле­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Па­лец-плес­си­метр рас­по­ло­жи­те во II меж­ре­бе­рье по пра­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии. Вна­ча­ле оп­ре­де­ля­ет­ся вы­со­та стоя­ния диа­фраг­мы (ниж­няя гра­ни­ца лег­ко­го). Для это­го про­во­дит­ся пер­кус­сия сла­бым пер­ку­тор­ным уда­ром по меж­ре­берь­ям вниз до ис­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния ту­по­го. Гра­ни­ца от­ме­ча­ет­ся по сто­ро­не паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­го к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку. По­ставь­те па­лец на реб­ро вы­ше. При нор­маль­ной вы­со­те стоя­ния диа­фраг­мы па­лец-плес­си­метр ока­жет­ся в IV меж­ре­бе­рье. Рас­по­ло­жи­те па­лец-плес­си­метр на сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии па­рал­лель­но пра­во­му краю гру­ди­ны. Про­ве­ди­те пер­кус­сию, на­но­ся уда­ры сред­ней си­лы по на­прав­ле­нию к краю гру­ди­ны до из­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния при­ту­п­лен­но­го. Бу­дет оп­ре­де­ле­на пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Она об­ра­зо­ва­на пра­вым пред­сер­ди­ем. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца рас­по­ло­же­на в IV меж­ре­бе­рье и от­сто­ит на 1,5—2 см от пра­во­го края гру­ди­ны (Рис. 4.4.).

Оп­ре­де­ле­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. На­чи­на­ет­ся с паль­па­ции вер­ху­шеч­но­го толч­ка, по­сле че­го па­лец-плес­си­метр рас­по­ла­га­ют вер­ти­каль­но в V меж­ре­бе­рье на 1—2 см кна­ру­жи от на­руж­но­го края вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Ес­ли вер­ху­шеч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся, пер­кус­сию про­во­дят в V меж­ре­бе­рье от ле­вой сред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии, на­но­ся уда­ры сред­ней си­лы до ис­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го пер­ку­тор­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния при­ту­п­лен­но­го. Ус­та­нов­лен­ную гра­ни­цу от­ме­ча­ют по краю паль­ца-плес­си­мет­ра со сто­ро­ны яс­но­го ле­гоч­но­го зву­ка. Ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца об­ра­зо­ва­на ле­вым же­лу­доч­ком и сов­па­да­ет с на­руж­ным кра­ем вер­ху­шеч­но­го толч­ка. В нор­ме ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца на­хо­дит­ся в V меж­ре­бе­рье на 1—1,5 см кнут­ри от сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии (Рис 4.5.).

Оп­ре­де­ле­ние верх­ней гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Рас­по­ло­жи­те па­лец-плес­си­метр под ле­вой клю­чи­цей па­рал­лель­но реб­рам так, что­бы сред­няя фа­лан­га бы­ла не­по­сред­ст­вен­но у ле­во­го края гру­ди­ны. На­но­си­те пер­ку­тор­ные уда­ры сред­ней си­лы. При ис­чез­но­ве­нии ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­нии пер­ку­тор­но­го от­ме­чай­те гра­ни­цу по верх­не­му краю паль­ца-плес­си­мет­ра (т.е. по краю паль­ца, об­ра­щен­но­му к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку). Верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти об­ра­зо­ва­на ко­ну­сом ле­гоч­ной ар­те­рии и уш­ком ле­во­го пред­сер­дия. В нор­ме верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти про­хо­дит по верх­не­му краю III реб­ра (Рис 4.6.).

Из­ме­не­ние пер­ку­тор­ных гра­ниц серд­ца мо­жет быть обу­слов­ле­но:

а) из­ме­не­ни­ем ве­ли­чи­ны серд­ца или его ка­мер;

б) из­ме­не­ни­ем по­ло­же­ния серд­ца в груд­ной клет­ке.

Сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца впра­во. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия или пра­во­го же­лу­доч­ка. Гра­ни­ца мо­жет сме­стить­ся впра­во при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и гид­ро­пе­ри­кар­де.

Сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. Ди­ла­ти­ро­ван­ный пра­вый же­лу­до­чек в не­ко­то­рых слу­ча­ях мо­жет «от­тес­нять» ле­вый же­лу­до­чек кна­ру­жи, что яв­ля­ет­ся при­чи­ной сме­ще­ния ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во.

Сме­ще­ние верх­ней гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вверх. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и/или ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии.

По­ло­же­ние серд­ца

Воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты ано­маль­но­го по­ло­же­ния серд­ца:

− дек­ст­ра­кар­дия (вро­ж­ден­ное со­стоя­ние);

− сме­ще­ние серд­ца впра­во (на­блю­да­ет­ся при ле­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се, об­ту­ра­ци­он­ном ате­лек­та­зе пра­во­го лег­ко­го, пра­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се);

− сме­ще­ние серд­ца вле­во (на­блю­да­ет­ся при пра­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се, пра­во­сто­рон­нем экс­су­да­тив­ном плев­ри­те, об­ту­ра­ци­он­ном ате­лек­та­зе ле­во­го лег­ко­го, ле­во­сто­рон­нем пнев­моск­ле­ро­зе).

Кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, раз­ме­ры по­пе­реч­ни­ка серд­ца и со­су­ди­сто­го пуч­ка

Оп­ре­де­ля­ют­ся пра­вый и ле­вый кон­ту­ры серд­ца. Для оп­ре­де­ле­ния пра­во­го кон­ту­ра серд­ца про­во­дит­ся пер­кус­сия на уров­не IV, III, II меж­ре­бе­рий. Для ус­та­нов­ле­ния ле­во­го кон­ту­ра серд­ца про­во­дит­ся пер­кус­сия на уров­не V, IV, III, II меж­ре­бе­рий. По­сколь­ку гра­ни­цы серд­ца на уров­не IV меж­ре­бе­рья спра­ва и V меж­ре­бе­рья сле­ва уже ус­та­нов­ле­ны при оп­ре­де­ле­нии гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца, ос­та­ет­ся оп­ре­де­лить их на уров­не IV, III, II меж­ре­бе­рий сле­ва и III, II меж­ре­бе­рий спра­ва.

Оп­ре­де­ле­ние кон­ту­ров серд­ца на уров­не III и II меж­ре­бе­рий спра­ва и IV—II меж­ре­бе­рий сле­ва. Ис­ход­ное по­ло­же­ние паль­ца-плес­си­мет­ра — на сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии с со­от­вет­ст­вую­щей сто­ро­ны. Се­ре­ди­на сред­ней фа­лан­ги паль­ца-плес­си­мет­ра долж­на на­хо­дить­ся в со­от­вет­ст­вую­щем меж­ре­бе­рье. Пер­кус­сия про­во­дит­ся уда­ра­ми сред­ней си­лы. Па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют по на­прав­ле­нию к серд­цу. При по­яв­ле­нии при­ту­п­лен­но­го зву­ка от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку (т.е. от серд­ца).

В нор­ме пра­вый кон­тур серд­ца на уров­не II и III меж­ре­бе­рий рас­по­ла­га­ет­ся по пра­во­му краю гру­ди­ны, на уров­не IV меж­ре­бе­рья, на 1—2 см кна­ру­жи от пра­во­го края гру­ди­ны. Ле­вый кон­тур серд­ца на уров­не II меж­ре­бе­рья рас­по­ла­га­ет­ся по ле­во­му краю гру­ди­ны, на уров­не III меж­ре­бе­рья по ле­вой око­ло­гру­дин­ной ли­нии, на уров­не IV и V меж­ре­бе­рий, на 1—2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

Ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние име­ют сле­дую­щие па­то­ло­ги­че­ские кон­фи­гу­ра­ции серд­ца:

а) мит­раль­ная;

б) аор­таль­ная;

в) тра­пе­цие­вид­ная.

Мит­раль­ная кон­фи­гу­ра­ция. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­бу­ха­ни­ем кна­ру­жи верх­ней час­ти ле­во­го кон­ту­ра, обу­слов­лен­ным ди­ла­та­ци­ей ле­во­го пред­сер­дия и ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии. Та­лия серд­ца сгла­же­на. Дан­ная кон­фи­гу­ра­ция вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

Аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­бу­ха­ни­ем кна­ру­жи ниж­ней час­ти ле­во­го кон­ту­ра, обу­слов­лен­ным ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. Та­лия серд­ца под­черк­ну­та. Серд­це на­по­ми­на­ет по фор­ме ва­ле­нок или си­дя­щую на во­де ут­ку. Аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при аор­таль­ном сте­но­зе.

Тра­пе­цие­вид­ная кон­фи­гу­ра­ция. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся поч­ти сим­мет­рич­ным вы­бу­ха­ни­ем обо­их кон­ту­ров серд­ца, бо­лее вы­ра­жен­ным в ниж­них от­де­лах. Дан­ная кон­фи­гу­ра­ция на­блю­да­ет­ся при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и гид­ро­то­рак­се.

Ши­ри­на со­су­ди­сто­го пуч­ка. Кон­ту­ры серд­ца, оп­ре­де­лен­ные во вто­ром меж­ре­бе­рье спра­ва и сле­ва, со­от­вет­ст­ву­ют ши­ри­не со­су­ди­сто­го пуч­ка. В нор­ме пра­вая гра­ни­ца со­су­ди­сто­го пуч­ка про­хо­дит по пра­во­му краю гру­ди­ны. Она об­ра­зо­ва­на аор­той или верх­ней по­лой ве­ной. Ле­вая гра­ни­ца со­су­ди­сто­го пуч­ка в нор­ме про­хо­дит по ле­во­му краю гру­ди­ны. Она об­ра­зо­ва­на ле­гоч­ной ар­те­ри­ей. В нор­ме ши­ри­на со­су­ди­сто­го пуч­ка со­став­ля­ет 5—6 см. Уве­ли­че­ние раз­ме­ров по­пе­реч­ни­ка со­су­ди­сто­го пуч­ка на­блю­да­ет­ся при ате­ро­скле­ро­зе и при анев­риз­ме аор­ты.

Из­ме­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца. Дли­на по­пе­реч­ни­ка серд­ца яв­ля­ет­ся сла­гае­мым двух раз­ме­ров — пра­во­го и ле­во­го. По­пе­реч­ник серд­ца у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка со­став­ля­ет 11—13 см. Пра­вый раз­мер — это рас­стоя­ние от пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца до пе­ред­ней сре­дин­ной ли­нии. В нор­ме он со­став­ля­ет 3—4 см. Ле­вый раз­мер – это рас­стоя­ние от ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца до пе­ред­ней сре­дин­ной ли­нии. В нор­ме он со­став­ля­ет 8—9 см.

Уве­ли­че­ние раз­ме­ра пра­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия и пра­во­го же­лу­доч­ка. Экс­су­да­тив­ный пе­ри­кар­дит и гид­ро­пе­ри­кард так­же при­во­дят к уве­ли­че­нию раз­ме­ра пра­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца.

Уве­ли­че­ние раз­ме­ра ле­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей ле­во­го, а в не­ко­то­рых слу­ча­ях — и пра­во­го же­лу­доч­ка.

Гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца

Оп­ре­де­ля­ют пра­вую, ле­вую и верх­нюю гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца.

Оп­ре­де­ле­ние пра­вой гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца (на уров­не IV меж­ре­бе­рья). Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми (по­ро­го­вая пер­кус­сия). Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кнут­ри. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой (при этом от­чет­ли­во из­ме­ня­ет­ся и паль­па­тор­ное вос­при­ятие пер­ку­тор­но­го уда­ра, он ста­но­вит­ся бо­лее мяг­ким) пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к пра­во­му лег­ко­му (пра­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют ко­ор­ди­на­ты гра­ни­цы.

Оп­ре­де­ле­ние ле­вой гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца (на уров­не V меж­ре­бе­рья). Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми (по­ро­го­вая пер­кус­сия). Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кнут­ри. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к ле­во­му лег­ко­му (ле­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют ко­ор­ди­на­ты гра­ни­цы.

Оп­ре­де­ле­ние верх­ней гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми. Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кни­зу. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по верх­не­му краю паль­ца (верх­няя гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют уро­вень этой гра­ни­цы по от­но­ше­нию к реб­рам.

В нор­ме пра­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца рас­по­ла­га­ет­ся по ле­во­му краю гру­ди­ны, ле­вая сов­па­да­ет с гра­ни­цей от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца или от­сту­па­ет на 1 см кнут­ри от нее, верх­няя рас­по­ла­га­ет­ся на уров­не IV реб­ра.

Уве­ли­че­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца про­ис­хо­дит при:

а) па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка;

б) экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те или гид­ро­пе­ри­кар­де;

в) па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сах, про­ис­хо­дя­щих вне серд­ца, но вы­зы­ваю­щих бо­лее плот­ное при­ле­га­ние серд­ца к пе­ред­ней груд­ной стен­ке (на­при­мер, при опу­хо­ли зад­не­го сре­до­сте­ния).

Умень­ше­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца про­ис­хо­дит при эм­фи­зе­ме лег­ких.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ

Це­лью ау­скуль­та­ции серд­ца яв­ля­ют­ся вы­слу­ши­ва­ние и оцен­ка зву­ко­вых яв­ле­ний, воз­ни­каю­щих при ра­бо­те серд­ца. Ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся две раз­но­вид­но­сти зву­ко­вых фе­но­ме­нов:

1) от­ры­ви­стые, ко­рот­кие зву­ки, вы­слу­ши­вае­мые в об­лас­ти серд­ца и син­хрон­но свя­зан­ные с его дея­тель­но­стью — то­ны;

2) про­длен­ные зву­ки — шу­мы, ко­то­рые в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев сви­де­тель­ст­ву­ют о раз­ви­тии па­то­ло­гии.

Сер­деч­ные зву­ко­вые фе­но­ме­ны за­ко­но­мер­но свя­за­ны с сер­деч­ны­ми цик­ла­ми, по­вто­ря­ясь вме­сте с ни­ми. У здо­ро­во­го взрос­ло­го че­ло­ве­ка при вы­слу­ши­ва­нии серд­ца слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. У здо­ро­вых под­ро­ст­ков ино­гда мож­но вы­слу­шать ме­ло­дию трех (ред­ко) или че­ты­рех (очень ред­ко) то­нов.

То­ны серд­ца име­ют весь­ма слож­ные ме­ха­низ­мы об­ра­зо­ва­ния.

I (сис­то­ли­че­ский) тон воз­ни­ка­ет пре­иму­ще­ст­вен­но в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков, ко­гда в ре­зуль­та­те бы­ст­ро­го по­вы­ше­ния дав­ле­ния в по­лос­ти же­лу­доч­ков воз­ни­ка­ет ко­ле­ба­ние раз­лич­ных струк­тур же­лу­доч­ков серд­ца. I тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

1) кла­пан­ный (за­хло­пы­ва­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов);

2) мы­шеч­ный (рез­кий подъ­ем дав­ле­ния в же­лу­доч­ках);

3) со­су­ди­стый (ко­ле­ба­ния ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов в са­мом на­ча­ле из­гна­ния кро­ви).

II (диа­сто­ли­че­ский) тон воз­ни­ка­ет в са­мом на­ча­ле диа­сто­лы же­лу­доч­ков (в про­то­диа­сто­лу), ко­гда дав­ле­ние в же­лу­доч­ках бы­ст­ро сни­жа­ет­ся и ста­но­вит­ся бо­лее низ­ким, чем в аор­те и ле­гоч­ной ар­те­рии. В ре­зуль­та­те кровь из со­су­дов уст­рем­ля­ет­ся на­зад, в же­лу­доч­ки, что при­во­дит к за­хло­пы­ва­нию по­лу­лун­ных кла­па­нов, крат­ко­вре­мен­но­му ко­ле­ба­нию ство­рок кла­па­нов, сте­нок аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии. Та­ким об­ра­зом, II тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

а) кла­пан­ный;

б) со­су­ди­стый.

Аор­таль­ный ком­по­нент II то­на в нор­ме и в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев при па­то­ло­гии пред­ше­ст­ву­ет ле­гоч­но­му ком­по­нен­ту. Это объ­яс­ня­ет­ся тем, что аор­таль­ный кла­пан за­кры­ва­ет­ся рань­ше.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Таблица показателей апикального пульса:

Верхушечный толчок в норме у взрослого человека, если он не превышает 100 или не ниже 60 ударов/мин. Идеальный сердечный ритм в покое и во время физической активности у всех людей очень разный.

Причины, по которым пульс может повышаться:

• страх или беспокойство;
• высокая температура;
• недавняя физическая активность;
• боль;
• гипотония;
• потеря крови;
• недостаточное потребление кислорода.

Кроме того, частота сердечных сокращений, которая постоянно превышает норму, может быть признаком болезни сердца, сердечной недостаточности или сверхактивной щитовидной железы. На понижение воздействуют лекарства, которые могут повлиять на частоту сердечных сокращений.

Пошаговый алгоритм пальпации

Прощупывание апикального пульса проводится в 2 этапа. Для этого используются ориентиры на теле.

Они включают в себя:

• костную точку грудины;
• межреберные промежутки;
• срединно-ключичную линию (воображаемая линия, проходящая вниз по телу от середины ключицы).

I этап:

• Врач стоит справа от больного. Правую руку накладывает на грудь пациента. Основание кисти ложится на грудину, а пальцы при этом охватывают площадь от III до VI ребра.
• Врач кистью прижимается к грудной клетке, сгибая при этом II, III, IV пальцы, отыскивая место колебания межреберья.

В том случае, если пульсация не определяется, пациент должен наклониться вперед на 50°. Это делается для того, чтобы сердце максимально приблизилось к грудной клетке. Перед наклоном необходимо выдохнуть.

На 2 этапе пальпации врач определяет место толчка, вид, площадь, силу, податливость, высоту.

Методика пальпации:

• Врач разворачивает руку пальцами вверх на месте найденной пульсации. Фаланги пальцев при этом должны располагаться вдоль межреберья.
• Медленно перемещая пальцы, слегка погружая их в межреберное пространство, врач оценивает качественное состояние пульса.

Верхушечный толчок можно увидеть лишь у 50% людей. У остальных он скрыт слоем жира, мышц, отдалением сердца от грудной клетки или на него влияет эмфизема, часто сопровождающая пожилых пациентов. Пульсирование хорошо просматривается у астеников, нормостеников и людей с тонким жировым и мышечным слоем.

ПАЛЬПАЦИЯ

Ø Пальпация верхушечного толчка: его локализация, характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный или разли­той), сила (нормальный или обычный, усиленный, приподнимающийся, куполообразный); резистентность (эластичность).

Ø Пальпация области сердца с целью определения болезненности и выявления дрожания, «кошачьего мурлыканья».

При наличии видимого верхушечного толчка пальпация прово­дится соответственно месту, где он виден. Если верхушечный толчок не виден, то следует положить ладонь правой руки на левую переднюю подмы­шечную линию на уровне 4 — 6 ребер и продвигать ее по направлению к грудине до момента ощущения пульсации. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка (табл. 7, рис. 20, 21).

Локализация толчка определяется по двум ориентирам: межреберьям и отношению в см к левой среднеключичной линии. В норме верхушечный толчок в вертикальном положении больного располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Смеще­ние верхушечного толчка влево может наблюдаться при расширении как ле­вого, так и правого желудочков. На локализацию верхушечного толчка влияет положение больного в момент исследования, а также экстракарди­альные факторы (высота стояния диафрагмы, состояние легких).

Площадь верхушечного толчка в норме не выходит за площадь подушечек 2 пальцев, то есть не превышает 2 см. Такой толчок называют ограниченным. Верхушечный толчок, превышающий 2 см, называ­ется разлитым. Разлитой верхушечный толчок характерен для расширения левого желудочка.

Сила толчка выявляется по тому давлению, которое оказывает толчок на пальцы. Если небольшим усилием удается пальцами сдержать верхушечный толчок, то он обычной силы (нерезистентный), если это сделать не удается и пальцы приподнимаются толчком, то верхушечный толчок усиленный (резистентный). Резко усиленный верхушечный толчок иногда называют куполообразным (при выраженном стенозе устья аорты).

Верхушечный толчок не всегда обнаруживается при пальпации. От­сутствие при пальпации верхушечного толчка не является признаком пато­логии, он может приходиться на ребро.

Таблица 7

Варианты смещения верхушечного толчка

«Кошачье мурлыканье» (fremissement cataire) напо­минает ощущение от поглаживания мурлыкающей кошки. «Кошачье мурлыканье» определяется в области верхушки сердца, во 2 межреберье справа от грудины, во 2 межреберье слева от грудины, в 4 межреберье у правого края грудины. Для его определения необходимо приложить ладонь правой руки плашмя в уже указанные области (рис. 22). При наличии «кошачьего мурлы­канья» необходимо не только выявить его локализацию, но и фазу, в ко­торую оно определяется, то есть в систолу или в диастолу. Систоличес­кое «кошачье мурлыканье» во 2 межреберье справа от грудины характерно для стеноза устья аорты, во 2 межреберье слева от грудины для — стеноза легочной артерии. Диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца характерно для митрального стеноза, в 4 межреберье у правого края грудины — для стеноза трехстворчатого отверстия. «Кошачье мурлы­канье», таким образом, является важным симптомом для диагностики сте­нозов основных крупных отверстий сердца. «Кошачье мурлыканье» во 2,3 межреберье слева от грудины, определяемое в систолу и в диастолу, сле­дует связывать с незаращением боталлова протока.

Рис. 22. Определение «кошачьего мурлыканья»:

а – постановка руки при пальпации; б – зоны пальпации

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека. Верхушечный толчок пальпи­руется в 5 межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии; положительный, ограниченный, обычной силы. «Fremissement cataire» не определяется.

Что такое сердечный толчок?

Сотрясение передней стенки грудной клетки, вызванное сокращением сердца, называется сердечным толчком. Он происходит синхронно систоле желудочков.

В фазе напряжения изменяется форма и величина сердца, что и делает возможным соприкосновение поверхности желудочков с грудной стенкой. Исследование сердечного толчка проводится при помощи осмотра, пальпации, звукового сигнала.

Алгоритм определения

Сердечный толчок пальпируют следующим образом:

• Рука врача укладывается на прекардиальную область, пальцы при этом находятся на уровне верхушечного толчка, а ладонь – у правого края грудины, затем производится пальпация. Так оценивается прекардиальная область.
• Оценив состояние на этом уровне, рука врача смещается до III ребра и здесь также проводится пальпация.

Таким образом врач, при имеющемся сердечном толчке, различает колебание нижней части грудины, пульс у краев грудины и эпигастральную пульсацию.

Заболевания, выявляемые при пальпации, особенности верхушечных толчков при патологиях

Наиболее частым расстройством, которое выясняется при пальпации, является увеличение объёма левого желудочка, когда устойчиво повышается давление в большом круге кровообращения. На это влияют злоупотребление алкоголем, физические перегрузки. Это приобретенная патология, которая со временем устраняется. Но возможно выявление и других нарушений, более серьёзных.

При гипертонии

На ранних стадиях гипертоническая болезнь выражена неярко. Однако и в этот период можно выявить симптомы: головную боль, сердечные боли, сосудистый невроз. На развитие болезни влияет гипертрофия левого желудочка. При пальпации обнаруживается усиленный верхушечный толчок.

Другие свойства верхушечной пульсации:

• толчок положительный;
• разлитой;
• резистентный;
• куполообразный в некоторых случаях;
• имеет смещение влево и вниз.

При гипертрофии желудочка

Это состояние, при котором мышцы левого желудочка утолщаются, что часто связано с неконтролируемой гипертонией. Процесс не постоянный, но в некоторых случаях может привести к сердечной недостаточности. При лечении основной проблемы утолщенный желудочек может со временем уменьшаться в размерах.

При гипертрофии увеличивается сила верхушечного толчка, происходит смещение до передней подмышечной линии, и вниз, до 6–7 межреберья. Пульсация становится разлитой, высокой, принимает куполообразную форму.

При ишемической болезни сердца

Недостаточное обеспечение сердечной мышцы кислородом, питательными веществами приводит к поражению миокарда. Главный фактор развития заболевания – атеросклероз коронарных артерий, за счет чего сокращается снабжение сердечной мышцы кровью.

При визуальном осмотре области сердца верхушечный толчок не обнаруживается.

При пальпации врач определяет:

• положительный верхушечный толчок;
• пальпация пульса проводится в 5 межрёберном пространстве по направлению к внешней стороне от левой срединно-ключичной линии;
• пульсация разлитая, низкая, резистентная;
• площадь толчка 3 см².

Прослушивание верхушечного толчка – это наиболее эффективный способ оценки сердечной деятельности. Если пульс выходит за пределы нормы, имеется нерегулярное сердцебиение, следует обязательно посетить врача кардиолога.

Автор: Беляева Анна

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца

, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка: а — ладонной поверхностью кисти; б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок

отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок

обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка

характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка

определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок

пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»

: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском: