Комиссуротомия митрального клапана: современные методики лечения пороков сердца

Коронарография

ХИРУРГИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА – МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Митральный клапан (двустворчатый клапан) сердца — клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Представлен двумя соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы левого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в левое предсердие.

Различные патологические процессы, как приобретенные, так и врожденные, могут вызывать нарушение работы клапанов.

Митральная комиссуротомия – это метод хирургического лечения врожденной или приобретенной патологии митрального клапана. МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ — хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).

Проводится митральная комиссуротомия для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.

Митральная комиссуротомия бывает двух типов:

Закрытая

Открытая

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Закрытая митральная комиссуротомия — это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.

Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки — только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.

С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.

Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

C 1950-х годов — с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование.

Закрытую комиссуротомию использовать теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Открытая митральная комиссуротомия – операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.

В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН – МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Госпиталь Ихилов / КАРДИОХИРУРГИЯ / Митральный клапан – Митральная комиссуротомия

Митральный клапан (двустворчатый клапан) сердца

— клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Представлен двумя соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы левого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в левое предсердие.

Митральная комиссуротомия

— хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).

Проводится митральная комиссуротомия для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.

Митральная комиссуротомия бывает двух типов:

Закрытая

Открытая

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Закрытая митральная комиссуротомия

— это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.

Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки — только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.

С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.

Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

C 1950-х годов — с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование.

Закрытую комиссуротомию использовать теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Открытая митральная комиссуротомия

– операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.

В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

В кардиологических клиниках Израиля пациенты получают качественную медицинскую помощь со стороны высококвалифицированных кардиохирургов, которые подбирают индивидуальный подход к каждому пациенту.

Операция по протезированию клапанов сердца стала обычной для кардиохирургических клиник Израиля, благодаря современным операционным и высокой подготовке хирургов. Протезирование клапанов выполняется не только взрослым, но и детям.

• Кардиохирургия в Израиле
• Сердце человека – строение и функции
• Сердце и система кровообращения
• Сердце – Коронарные артерии – Аномалии развития
• Коронарные артерии — Атеросклероз
• Грудная аорта – Аневризма
• Брюшная аорта – Аневризма
• Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
• Болезни клапанов сердца
• Пороки сердца
• Сердце – Врожденные пороки
• Диагностика врожденных пороков сердца
• Дефект межпредсердной перегородки
• Дефект межжелудочковой перегородки
• Стеноз аортального клапана
• Недостаточность аортального клапана
• Стеноз митрального клапана
• Недостаточность митрального клапана
• Транспозиция магистральных сосудов
• Сердце – Эндокардит
• Кардиохирургический больной – Обследования
• Обследования – Коронарография
• Амбулаторная коронарография
• КТ-Коронарография и Интервенционная коронарография
• Обследования — Эндоваскулярная ультразвуковая диагностика коронарных артерий
• Обследования – Катетеризация сердца
• Лечение заболеваний сердца
• Прямая реваскуляризация миокарда – история развития методов
• Кардиохирургия – Миниинвазивные операции
• Кардиохирургия – Рентгеноэндоваскулярная хирургия
• Кардиохирургия – Радиочастотная абляция
• Кардиохирургия – Аритмия и Пейсмекеры
• Кардиохирургия – Коронарная ангиопластика
• Кардиохирургия – Баллонная ангиопластика
• Кардиохирургия – Эксимерная лазерная ангиопластика
• Кардиохирургия – Чрескожные коронарные вмешательства
• Коронарные артерии – Стентирование
• Стенты – разновидности
• Коронарное стентирование – Рестеноз коронарного стента
• Кардиохирургия – Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – Миниинвазивные методы
• Аортокоронарное шунтирование – Венозные шунты
• Аортокоронарное шунтирование – Лучевые шунты
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – Осложнения
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – После операции
• Коронарная хирургия – Операции без применения аппарата искусственного кровообращения
• Аортокоронарные шунты – Баллонная ангиопластика шунтов
• Аортокоронарные шунты – Стентирование
• Меры профилактики дистальной эмболизации
• Операции на коронарных артериях – Реабилитация после операций
• Патологии клапанов сердца – Методы лечения
• Операции на клапанах сердца – Предоперационная подготовка
• Кардиохирургические операции – Анестезиологическое пособие
• Операции на клапанах сердца – Ход операции
• Пороки сердца – Открытые операции
• Кардиохирургия – Операции с аппаратом искусственного кровообращения
• Пороки сердца – Малоинвазивные операции
• Клапаны сердца – Искусственные клапаны сердца
• Кава-фильтры
• Аортальный клапан – Открытое протезирование
• Аортальный клапан – Операция Росса
• Лечение аортального стеноза – Малоинвазивные методики
• Аортальный клапан – Транскатетерная имплантация
• Аортальный клапан – Эндоваскулярное протезирование
• Аортальный клапан – Нестентированные искусственные аортальные клапаны
• Митральный клапан – Протезирование митрального клапана
• Митральный клапан – Митральная комиссуротомия
• Трикуспидальный клапан – Оперативные вмешательства
• Инфекционный эндокардит – Протезирование клапанов сердца
• Протезирование клапанов сердца – Профилактика послеоперационных осложнений
• Протезирование клапанов сердца – Антикоагулянты после операции
• Операции на клапанах сердца – Жизнь после операции
• Болезни сердца – Лечение стволовыми клетками
• Болезни сердечно-сосудистой системы – Лечение стволовыми клетками
• Атеросклероз – Лечение стволовыми клетками
• Гипертония – Лечение стволовыми клетками
• Мерцательная аритмия – Лечение стволовыми клетками
• Стенокардия – Лечение стволовыми клетками
• Дилатационная кардиомиопатия – Лечение стволовыми клетками
• Миокардит – Лечение стволовыми клетками
• Кардиосклероз – Лечение стволовыми клетками
• Сердечная недостаточность – Лечение стволовыми клетками
• Ишемическая болезнь сердца – Лечение стволовыми клетками
• Ишемический инсульт – Лечение стволовыми клетками
• Геморрагический инсульт – Лечение стволовыми клетками
• Инфаркт миокарда – Лечение стволовыми клетками
• Врожденные пороки сердца – Лечение стволовыми клетками
• Кардиологический Центр МЦ Сураски (госпиталь Ихилов)
• Детская кардиология и кардиохирургия МЦ Ихилов
• Имплантация клапана Тиара в МЦ Ихилов
• Профессор Керен Гад – кардиолог
• Профессор Бернард Белассен – кардиолог
• Доктор Белла Койфман – кардиолог
• Доктор Амир Крамер – кардиохирург
• Профессор Сэмми Вискин – кардиолог
• Профессор Хилтон Миллер – кардиолог
• Профессор Арье Рот – кардиолог
• Профессор Гидеон Урецкий – кардиохирург
• Профессор Шмуэль Банай – кардиохирург
• Доктор Рафаэль Россо — кардиолог
• Доктор Нахум Нешер – кардиохирург
• Доктор Ицхак Герц – кардиолог
• Доктор Иегуда Леви – кардиолог
• Кардиологическая диагностика в Израиле
• Замена клапанов сердца в Германии

1. Поветкин С.В., Забелина И.В. Возможности трансторакальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца (клинические наблюдения)//SonoAce-Ultrasound. 2010. № 20. С. 14-16 Контекст: …На долю врожденных аномалий клапана аорты приходится до 8,0% всех врожденных пороков сердца [1, 2].

2. Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Шатахян М.П. и др. Ранние результаты ортотопической имплантации в легочную позицию бескаркасных ксеноперикардиальных кондуитов у взрослых пациентов//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1. Контекст: …На долю врожденных аномалий клапана аорты приходится до 8,0% всех врожденных пороков сердца [1, 2].

3. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М., 2004. 328 с. Контекст: …В целом же доля патологии аортального клапана составляет 30-35% от числа больных с клапанными пороками сердца, занимая второе место по распространенности после пороков митрального клапана, приводящих к тяжелой инвалидизации и смертности [3, 4].

4. Шматов Д.В., Астапов Д.А., Назаров В.М. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 17-18 Контекст: …В целом же доля патологии аортального клапана составляет 30-35% от числа больных с клапанными пороками сердца, занимая второе место по распространенности после пороков митрального клапана, приводящих к тяжелой инвалидизации и смертности [3, 4].

Читайте также:  Сестринский уход за пациентами с приобретенными пороками сердца       

5. Караськов A.M., Астапов Д.А. и др. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана бескаркасными биопротезами Кемерово-АБ-Моно, Кемерово-АБ-Композит, Кемерово-АБ-Нео//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 4. С. 25-27. Контекст: …Кроме того, многолетний опыт хирургического лечения врожденных и приобретенных аортальных пороков не позволяет отнести этот вид операции к радикальному типу вмешательства, поскольку около 70% пациентов нуждаются в повторных вмешательствах в среднем через 6 лет после операции, а частота поздних смертей достигает 8,3% [5, 6].

6. Борисков М.В., Ефимочкин Г.А., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. Клапанный аортальный стеноз у детей: анатомические варианты, показания и выбор времени оперативного вмешательства, методы коррекции, результаты, пути развития//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 2. С. 73-77 Контекст: …Кроме того, многолетний опыт хирургического лечения врожденных и приобретенных аортальных пороков не позволяет отнести этот вид операции к радикальному типу вмешательства, поскольку около 70% пациентов нуждаются в повторных вмешательствах в среднем через 6 лет после операции, а частота поздних смертей достигает 8,3% [5, 6].

7. Караськов A.M., Демин И.И., Железнев С.И. и др. Процедура Росса у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 6-7.

8. Thomson J.D.R. Management of valvar aortic stenosis in children//Heart. 2004. Vol. 90 (1). Р. 5-6. Контекст: …В то же время нельзя не упомянуть и о его недостатках — необходимость использования искуственного кровообращения у декомпенсированных пациентов характеризуется более высоким риском; повышение сложности будущей повторной операции вследствие рестернотомии [8].

9. Alsoufi B., Karamlou Т., McCrindle B.w., Caldarone C.A. Management options in neonates and infants with critical left ventricular outflow tract obstruction//Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 31 (6). Р. 1013-21. Контекст: …В этой связи исследование эффективности разных методов хирургической коррекции стеноза аортального клапана у пациентов педиатрической группы представляется актуальным и значимым, так как только хирургическое вмешательство остается единственным эффективным методом лечения и не имеет в настоящее время достойной альтернативы [9].

10. McElhinney D.B., Lock J.E., Keane J.F. Left heart growth, function, and reintervention after balloon aortic valvuloplasty for neonatal aortic stenosis//Circulation. 2005. Vol. 111 (4). Р. 451-8. Контекст: …Эндоваскулярная транслюминальная баллонная вальвулопластика аортального клапана в течение многих лет оставалась предпочтительным методом лечения клапанного аортального стеноза, по большей части у новорожденных детей и детей первого года жизни, поскольку характеризовалась такими преимуществами, как: относительная безопасность проведения процедуры; исключение срединной стернотомии, c учетом вероятности повторной операции; исключение негативного воздействия экстракорпорального кровообращения [10].

11. Brown J.W., Rodefeld M.D., Ruzmetov M. et al. Surgical Valvuloplasty Versus Balloon Aortic Dilation for Congenital Aortic Stenosis: Are Evidence-Based Outcomes Relevant?//Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94. Р.146-55. Контекст: …Однако метод не лишен и существенных недостатков, среди которых частое развитие недостаточности клапана аорты (до 15-20% случаев) и ее прогрессирование; повреждения бедренной артерии, особенно у новорожденных; раннее повторное вмешательство, высокая частота повторных операций [11].

12. Lambert V., Obreja D., Losay J. et al. Long-term results after valvotomy for congenital aortic valvar stenosis in children//Cardiol. Young. 2000. Vol. 10. Р. 590-6. Контекст: …Кроме того, такой тип вмешательства позволяет избежать осложнений, характерных для баллонной вальвулопластики [12].

13. Justo R.N., McCrindle B.W., Benson L.N. et al. Aortic valve regurgitation after surgical versus percutaneous balloon valvotomy for congenital aortic valve stenosis//Am. J. Cardiol. 1996. Vol. 77. Р. 1332-8. Контекст: …В то же время, по данным других авторов, частота реопераций достигала в среднем 38%, варьируя от 13 до 50% [11-13].

14. Detter C., Fischlein Т., Feldmeier С. et al. Aortic valvotomy for congenital valvular aortic stenosis: a 37-year experience//Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. Р. 1564-71. Контекст: …Частота летальных исходов в проведенном нами исследовании соответствовала данным литературы, хотя результаты, опубликованные разными авторами, варьируют в весьма широких пределах — от 3 до 25%, составляя в среднем 12% [12, 14].

Клиника Ихилов в Израиле

Клиника Ихилов в Израиле ¦ Кардиохирургия в клинике Ихилов ¦ Митральная комиссуротомия — клиника Ихилов

Митральная комиссуротомия

— хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).

Проводится митральная комиссуротомия в клинике Ихилов (Сураски) в Израиле для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.

Закрытая митральная комиссуротомия в клинике Ихилов (Сураски)

Закрытая митральная комиссуротомия — это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.

Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки — только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.

С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.

Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

Открытая митральная комиссуротомия в клинике Ихилов (Сураски)

Открытая митральная комиссуротомия – операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.

В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

(495) 506-61-01 — срочная организация лечения в Израиле

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

ХИРУРГИЯ

J. Bender

И

нфекционные осложнения после операции представляют угрозу для пациентов, вызывают заболеваемость, оказывают влияние на рабочую нагрузку персонала больницы, их развитие приводит к увеличению расходов больницы и медицинских страховых компаний на лечение. Профилактика антибиотиками была выгодной на протяжении последних 20 лет, недавно обнаружилось некоторое согласие относительно того, что эффективной профилактики можно достичь с помощью единственной дозы подходящего лекарственного препарата (или комбинации антибиотиков) в начале операции. Введение однократной дозы уменьшает вероятность появления резистентных штаммов микроорганизмов и дешевле, чем повторный прием антибиотиков. G. Anderson и соавт., сотрудники двух университетских больниц Мельбурна (Австралия), провели проспективное исследование для того, чтобы оценить эффективность и расходы для трех антимикробных режимов, применяемых в качестве профилактики инфекционных осложнений после абдоминальной хирургии. 1070 пациентов по произвольному выбору получали один из трех режимов лечения, состоявших из цефтриаксона (1 г внутривенно) или цефотаксима (1 г внутривенно) — и тот и другой являются цефалоспоринами третьего поколения — или тикарциллина, пенициллина с умеренно широким спектром действия, в сочетании с клавулановой кислотой (3,1 г этой комбинации внутривенно). Среди вмешательств были аппендэктомия, плановые и экстренные колоректальные операции, эзофагогастродуоденальная хирургия, резекция тонкой кишки, холецистэктомия и обследование общего желчного протока. Пациентам, которым предстояла аппендэктомия или колоректальная хирургия, дополнительно вводили 500 мг метронидазола внутривенно, что является эффективным средством против анаэробных микроорганизмов и простейших (трихомонады), в тех случаях, если после рандомизации они должны были получить один из цефалоспоринов. Метронидазол не добавляли, если после рандомизации пациент получал тикарциллин в сочетании с клавулановой кислотой. Раневые инфекции определяли как опасные, когда пребывание в больнице продлевалось или требовалась повторная операция; незначительной раневая инфекция считалась в том случае, если она не влияла на продолжительность пребывания в больнице. Были получены следующие результаты: частота раневых инфекций составляла 4,3%. У 21 (2%) пациента развилась серьезная раневая инфекция, как ожидалось, главным образом, после колоректальной хирургии, тогда как у 25 (2,3%) пациентов раневая инфекция была незначительной. Не было никакой разницы в серьезности раневых инфекций между тремя группами, получавшими различные режимы лечения; наименьшее количество незначительных осложнений (практически полное отсутствие) наблюдалось в группе получавших цефтриаксон, инфекция была вызвана в основном золотистым стафилококком и обитателями толстой кишки, такими как энтеробактерия и E. coli. В частоте послеоперационных инфекций другой локализации (легкие, мочевые пути) между тремя группами не было обнаружено никаких различий. Побочное воздействие использованных антибиотиков было минимальным: в группе цефтриаксона был 1 случай слабой тромбоцитопении, которая продолжалась только 1 день; у другого пациента, получавшего цефотаксим, непродолжительное время наблюдалась крапивница. Учитывая отсутствие различий в частоте инфекционных осложнений между тремя группами, исследователи проанализировали расходы на лечение. Они точно учитывали не только затраты на приобретение лекарственных препаратов, но и стоимость необходимого лечения инфекционных осложнений, которые развивались в любой из трех групп. Расходы на приобретение цефтриаксона оказались вдвое больше, чем расходы на два других режима, стоимость которых была одинаковой. Затраты на лечение инфекционных осложнений были наивысшими в группе тикарциллина с клавулановой кислотой, тогда как в двух других группах они оказались одинаковыми. Авторы пришли к выводу, что оба цефалоспорина одинаково эффективны против инфекционных осложнений после операций на органах брюшной полости. Так как затраты на приобретение цефотаксима являются более низкими, он может быть препаратом выбора для антимикробной профилактики.

Литература:

Anderson G, Boldiston C, Woods S, O`Brien P. A Cost-effectiveness evaluation of 3 antimicrobial regimens for the prevention of infective complications after abdominal surgery. Arch Surg 1996;131:744-8.

ЧРЕСКОЖНАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИCСУРОТОМИЯ

Н. МазурN. Mazur

Д

анная методика лечения используется около 15 лет,что позволило получить ближайшие и среднесрочные результаты вмешательства, а также определить показания для нее. Чрескожная комиссуротомия (ЧКТ), выполненная опытными специалистами, характеризуется низким риском возникновения осложнений. В целом необходимость в данном хирургическом вмешательстве не превышает 1%, доля больных, у которых данное вмешательство невозможно, колеблется от 1 до 17%. В случае успешной комиссуротомии площадь атриовентрикулярного отверстия увеличивается более чем в 2 раза (в среднем с 0,9 — 1 до 1,9 — 2,4 см2). Риск гемоперикарда составляет 0,5 — 7%, эмболии — 0,5 — 5%, выраженной митральной регургитации — 2 — 19%, гемодинамически незначимого дефекта межпредсердной перегородки — 10 — 20%. Другие осложнения (сосудистые, аритмии) встречаются очень редко. Немедленное улучшение состояния отмечается при увеличении площади отверстия до 1,5 см2 или не менее чем на 25% и проявляется снижением давления в левом предсердии, легочной артерии и уменьшением сопротивления сосудов легких. Отдаленные 5-летние наблюдения показали, что предвестниками неблагоприятного исхода являются возраст, изначально высокий функциональный класс недостаточности кровообращения, величина сосудистого сопротивления легочного русла, площадь атриовентрикулярного отверстия после комиссуротомии. Показания для ЧКТ определяются клиническим состоянием, анатомическими изменениями клапанов и опытом специалистов. Вмешательство обычно не показано больным,которые не предъявляют жалоб, за исключением нуждающихся в проведении большой операции на других органах, желающих родить ребенка, имеющих большой риск тромбоэмболии или рецидивирующую наджелудочковую аритмию. Абсолютным показанием для ЧКТ является невозможность осуществления хирургического вмешательства. Ее следует предпочесть в следующих случаях: при рестенозе после хирургической комиссуротомии; у больных с повышенным риском плохого исхода во время операции; у больных с легочной гипертонией высокой степени; у больных с резко нарушенной функцией левого желудочка; у больных с аортальным пороком с целью улучшения их состояния перед последующим хирургическим вмешательством на обоих клапанах; у пожилых больных. Анатомические факторы, являющиеся противопоказаниями для ЧКТ, следующие: наличие тромба в предсердии, выраженная митральная регургитация, выраженный аортальный порок сердца, площадь атриовентрикулярного отверстия более 1,5 см2. Результаты существенно хуже, если имеется кальциноз клапанов. При массивном кальцинозе обеих створок предпочтительнее проводить хирургическое лечение. Существенное влияние опыта специалиста на результаты проведения ЧКТ демонстрируется данными о частоте осложнений в зависимости от количества выполненных процедур. Например, если опыт ограничивается примерно 100 вмешательствами, необходимость в срочной операции возникает в 4 раза чаще, чем в том случае, если ЧКТ выполнена специалистом, сделавшим уже 1000 процедур. Таким образом, ЧКТ должна рассматриваться как дополнительный метод лечения больных митральным стенозом.

Литература:

Vahanian A. Percutaneous mitral comissurotomy. Eur Heart J 1996;17:1465-9.

ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ АНГИОПЛАСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ

S. Berreklouw

А

ортокоронарное шунтирование является стандартной терапией при тяжелом стенозе коронарных артерий, сопровождающемся повреждениями, обусловленными болезнью Кавасаки. Долговременная проходимость обходного шунта у пожилых пациентов удовлетворительная, чего нельзя сказать о маленьких детях, страдающих этим заболеванием. По данным предыдущих исследований, кратковременная и долговременная проходимость шунтов из подкожной вены ноги через 1 год составляет 67% и снижается до 55% через 5 — 9 лет. Более того, эти шунты обладают рядом недостатков: диаметр просвета собственных трансплантатов из подкожной вены ноги слишком мал для достижения удовлетворительной долговременной проходимости у маленьких детей, к тому же эти шунты имеют ограниченную возможность увеличения по мере роста ребенка. В настоящее время в коронарном шунтировании нашли применение шунты из передней грудной артерии благодаря их ростовому потенциалу. Однако долговременная проходимость этих шунтов не определена. С другой стороны, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) как альтернативное лечение при тяжелом коронарном стенозе, сопровождающемся повреждениями, обусловленными болезнью Кавасаки, выполняется редко. С 1982 г. в институте, где работают T. Ino и соавт., всем пациентам, у которых при эхокардиографии в двух измерениях в острой стадии выявляются коронарная аневризма или значительное расширение, в течение 6 мес от начала болезни Кавасаки выполняется коронарная ангиография. В результате ангиографические нарушения в коронарных артериях были выявлены у 220 (79%) из 278 пациентов. У остальных 58 (21%) пациентов не было видимых нарушений, свидетельствующих о рецидиве коронарной аневризмы или расширении. Из 220 пациентов с ангиографическими нарушениями у 46 была аневризма со значительным стенозом или без него, а у 174 — расширение. В конце концов 5 пациентам (1 — женского пола) в возрасте от 2 до 18 лет (медиана — 8 лет) была выполнена ЧТКА по поводу тяжелого стеноза коронарной артерии. В острой фазе у этих пациентов была диагностирована болезнь Кавасаки, им были назначены аспирин и преднизолон (2 пациента), только аспирин (1), аспирин в сочетании с высокими дозами гамма-глобулина (1). Никаких сведений о лечении, назначенном пятому пациенту, нет. Все пациенты получали антикоагулянт (аспирин по 5 — 10 мг в день в сочетании с дипиридамолом по 3 — 5 мг в день перорально или без него) с момента первого обнаружения поражения до выполнения ЧТКА. Время от начала болезни Кавасаки до выполнения ЧТКА составляло от 2 до 16 лет (медиана — 6 лет). При флюороскопии у 2 пациентов была обнаружена кальцификация коронарной артерии. У одного пациента имелись три кольцеобразные кальцификации в области трех коронарных артерий. У другого пациента кольцеобразная кальцификация соответствовала аневризме левой передней нисходящей артерии. ЧТКА считали успешной, если степень стеноза составляла менее 50% от таковой до дилатации. Контрольная ангиография проводилась через 6 — 12 мес после первоначальной. ЧТКА была признана эффективной у 4 из 5 пациентов. Повреждение, являвшееся «мишенью» ЧТКА, у 3 пациентов локализовалось в средней правой коронарной артерии, а у 2 — в проксимальной левой передней нисходящей артерии. У всех пациентов стеноз был локализован проксимально к аневризме. ЧТКА была выполнена успешно при двух правосторонних и двух левосторонних коронарных стенозах. У 4 пациентов, у которых ангиопластика была эффективной, степень стеноза уменьшилась с 84 до 33% (р < 0,005). У пятого пациента, у которого была кольцеобразная кальцификация, процент стеноза при ЧТКА остался неизменным, даже когда давление наполнения было увеличено до 10 атм. Двухмерная эхокардиография не выявила значимых различий в движении стенки левого желудочка до и после ЧТКА. 4 пациента, которым ЧТКА была выполнена успешно, через 6 — 12 мес прошли контрольную ангиографию; исследование не выявило значимого рестеноза и прогрессирования стеноза. Не было никаких значимых осложнений, которые могли бы быть отнесены на счет выполненной ЧТКА. ЧТКА была выполнена этим пациентам, поскольку стеноз мог прогрессировать и через несколько лет могла развиться острая ишемия миокарда. Критерии для выполнения ЧТКА детям с болезнью Кавасаки, отличные от таковых для взрослых, еще должны быть определены. Если обнаруживается выраженное изначальное утолщение, то целесообразнее использовать не обычный баллон для ангиопластики, а ротационный деструктор (rotablator) или катетер для артериэктомии. Таким образом, ЧТКА может применяться как альтернатива аортокоронарному шунтированию у пациентов со стенозом коронарных артерий, обусловленным болезнью Кавасаки. Традиционная ЧТКА должна выполняться у пациентов моложе 8 лет в связи со специфическими гистопатологическими особенностями этого заболевания.

Литература:

Ino T, Akimoto K, Ohkubo M, Nishimoto K, Yabuta K, Takaya J, Yamaguchi H. Application of percutaneous transluminal coronary angioplasty to coronary arterial stenosis in Kawasaki disease. Circulation 1996;93:1709-15.